日本海水学会誌　第54巻　第5号　366-371　(2000)

講座

塩と健康（３）

塩と高血圧問題に関する論争

Salt and Health (3)

Debates on the Issues between Salt Intake and Blood Pressure Increase

 

橋　本　壽　夫

Toshio HASHIMOTO

(財)ソルト・サイエンス研究財団

The Salt Science Research Foundation

(〒106-0032)港区六本木7-15-14　塩業ビル3F)

　

１．は　じ　め　に

　塩と高血圧との関係については，食塩感受性にかかわる問題に関する限りにおいて関係があるだけで，集団における食塩感受性者の比率は多くないことや，減塩に対する安全性が明らかでないことなどから，全員を対象にして一律に減塩を勧めるべきでないという意見が出てきたことを，これまで2回にわたって述べてきた．ごく最近，食塩感受性を迅速にテストでき，再現性も良いという報告1)されたが，それでも3日間はかかり(従来は1週間から10日間の入院)，まだまだ実用的な方法ではない．
　先進国を全体的に見ると，全員一律の減塩政策を勧めている国が多い．しかし，減塩に対する科学的根拠が不十分なことから，イギリスのように国として減塩政策を勧めることはできないとする国もある．塩と高血圧に関する科学的な事実をめぐっていろいろと活発に論争されており，特にインターソルト・スタディの結果が発表されて以来，その結果をめぐって論争は盛んになった．インターソルト・スタディの結果を見直し，最初に発表した結果よりも減塩に大きな効果があるように発表し直したことに対して批判が集中し，専門誌上で論争が行われている．
　国として減塩政策を勧めているアメリカでは，塩と高血圧の関係をめぐる論争は激しい．我が国ではほとんど議論されないで，減塩だけが勧められている．しかし，減塩の事績はあがっていない．その国が世界一の長寿国である．どう判断すればよいのであろうか？

２．インターソルト・スタディの結果発表までの論争

　インターソルト・スタディの結果は1988年にイギリスの医学雑誌British Medical Journal (BMJ)に発表された2)．それまで主として疫学調査の結果から全員に対する減塩が勧められてきた．しかし疫学調査も含め介入調査，臨床試験といろいろと発表される結果に一貫性がなかった．その一因として，減塩に対して有益な血圧応答を示すのは食塩感受性の人々だけであり，大半は減塩効果を示さない食塩抵抗性の人々であることが解ってきた．
　このような状況から，全員一律の減塩に対して疑問を持ち反対する人々が出てきた．例えばイギリスの元高血圧学会会長でもあるスェールスは，極端な減塩は降圧効果を示すであろうが現実的な手段ではなく，緩やかな減塩は降圧効果に一貫性がなく，減塩に付随するかもしれない悪影響については研究されていないので，保健政策に減塩を取り上げるのは時期尚早であり3)，減塩政策をとる科学的根拠を整理すると，減塩を勧められるはどの証拠がない4)，と述べた．Time誌でも「食塩は新たな悪者か？」と題したカバーストーリー記事が発表され，今やアメリカでは人口の40％が減塩を試みており，消費者の恐怖心につけ込んだ販売戦術をとる商品を紹介し，食塩論争の核心部は医学的には不明としながらも，減塩に対する学者．業界の賛否両論が報道された5)．懐疑論の立場から，減塩を支持できる部分と支持できない部分があることを主張するグループもあった6)．
　そこで厳密な条件下で大規模な疫学調査を行うことによって，疫学的に食塩摂取量が高血圧と関係していることを決定的に示したいと思うグループが出てきた．彼等は「インターソルト・スタディ」と言う国際的な疫学調査を行った．

３．インターソルト・スタディの主要結果

　食塩摂取量と高血圧との関係について数多くの疫学調査があるが，結果に再現性はない．その原因は，方法が統一されていなかったり，試料数が少なかったり，調査範囲が狭かったりしたためであると考え，それらのことを避けるためインターソルト・スタディでは，綿密な準備と計画を立て7)，32ヶ国，52センターから10,000人以上の被験者について，手順を厳密に定め8)，技術レベルを合わせて血圧測定し，収集された尿試料は一カ所に集められて分析された．正確にデータが取られた10,079人についての結果が1988年に発表され2)，その後Journal of Human Hypertension誌は特集号を組み，インターソルト・スタディを始めた経緯9)とともにいくつかの論文10-13)を掲載し，併せて詳細なデータも公表した14)．その結果から導かれた主な結論は次の通りであった10)．
　 1）ナトリウム排泄量は各人の血圧と加齢に伴う血圧上昇に有意に相関する．
　 2）その影響度を推定すると，1日当たり100 mmolのナトリウム摂取量低下は30年間(25歳から55歳ま　　 で)に血圧上昇を9 mmHg低下させる．
　3）このことはナトリウム摂取量の非常に低い集団に高血圧症がないことと関連している．
　4）カリウム摂取量は血圧と逆相関している．
　5）アルコール摂取量は血圧上昇と相関している．
　インターソルト・スタディの結果については，この調査に係わった人々が他にも多くの論文を発表している15-17)．しかしこれらの結果は，このグループが期待したほどではなかった．インターソルトのデータに基づいて推定される相関の強さは弱すぎるとして，弱い効果しか現れなかった理由を方法論的に次のように述べている18)．
　 1）同一人でも日々の変動を考えると，1回だけの24時間尿採集で平常の摂取状態を定量的に把握する　　 には信頼性の高い方法ではない．
　2）あらゆる点に注意したが，尿採集の完全さには差があったはずで，そのため実際より相関が弱く　　 表現されがちである．
　3）インターソルト・タディは横断的な調査で，血圧に影響すると思われる因子の現在値と血圧の現　　 在値との関係を見ているに過ぎない．これらの因子が幼児期から今までに重要な影響を及ぼして　　 いることは十分に考えられる．
　4）調査対象集団の多く(例えば日本やアメリカの集団)は医療体制が良く，食塩の摂りすぎを警告す　　 る保健運動が盛んである．この結果，高血圧群で選択的にナトリウム制限が行われているとすれ　　 ば，調査に偏りが生ずる．この調査で減塩しているのは正常血圧者群では16％であったが，高血　　 圧者群では36％であった．
　5）被験者の一部は降圧剤治療を受けていたので，これも血圧との
　　 相関を過小評価することにつながる．
　ほぼ完壁な方法論で行ったとしながら，思うような結果が出ないと，その理由を方法論の悪さで言い逃れている．

４．インターソルト・スタディの発表結果に対する疑問

　食塩摂取量と血圧との関係は基本的に非常にネガティブな結果であるにもかかわらず，加齢に伴う血圧上昇に強い相関が出ることを意外に思ったアメリカの塩協会理事長であるハンネマンは，加齢に伴う血圧上昇について減塩の効果を推定した結果に関するデータの整理方法に対して疑問を呈し，まだ公開されていないデータがあるのではないかと発表した19)．

５．インターソルト・スタディ結果の再整理発表

　これに対してインターソルト協同研究グループのエリオットらは改めてデータを再整理して，加齢に伴う血圧上昇における減塩の推定効果は収縮期血圧で10-11 mmHg，拡張期血圧で6 mmHgであるという結果を発表した20)．それは初めに発表した結果よりも減塩の推定効果を大きくした結果であった．しかし，この時にはデータ整理をした元のデータを発表しなかった．データを再整理した結果を改めて強調したインターソルト．スタディの背景，結果，意義が発表された21)．

６．B M J　誌　上　論　争

　ハンネマンの疑問に対してインターソルト・スタディ実行委員会を代表してスタムラーらはその疑問に答え22)，エリオットらはデータを再整理して始めに発表した結果よりも大きな効果を発表したのを機
に，BMJの編集補佐ゴッドリーは食品工業界が政府の減塩政策に対して抵抗している様を塩の戦いとして特集を組んで23)，いろいろな立場からの意見を掲載した．ロウは，塩に関する事実は首尾一貫していると述べ24)，マッグレガーらは，塩と高血圧の関係についてこれだけ圧倒的な事実があるのに減塩政策を実行できないが，果たして食品工業界とコンセンサスが得られるのだろうか25)，と述べているのに対し，どれだけ多くの事実が必要なのかとテレは言い26)，スミスらはインターソルト・スタディは結果を誇張して述べていると批判し27)，デラモスはデータの取扱についてコメントしている28)．
　この一連の論争論文を読んでいろいろな意見を述べた手紙が編集部に届き，その中の10通をBMJ誌上に発表した．以下それらを簡単に紹介する．
　インターソルト・スタディのような横断的な文化調査における多様な混乱因子は，これらの調査が本当の原因や因果関係を反映していない．したがって因果関係を推論するには使えないとファヌは述べた29)．ナトリウム摂取量の全体的な変化が有益または有害の原因になるどうかについては全く判っていないので，保健政策を立てるための確実な根拠とはならない．したがって，ナトリウム摂取量とその結果による疾患や死亡とを結びつけるデータを調査すべきである，とアルダーマンは述べた30)．マクネアーは，エリオットらが発表した「インターソルト・スタディからのデータを見直す」という論文から引き出された結論は妥当性に問題ありとしているし31)，インターソルト・スタディでは測定誤差の修正が大きすぎて適正ではなく，疫学調査では測定誤差に必要な修正を最小限にすべきである，とデイは述べ32)，スミスらも，修正が間違っていたとしている33）．レソノルズはインターソルト・スタディの統計分析に疑問を持っており，データの公開を促していが4)．これらの意見に対してエリオットらはそれぞれコメントしていが5)．リーブマンらはアメリカのレストランの食事はナトリウム含有量が多いとし36)，ワットら37)とグリム38)はゆるやかにナトリウム摂取量を減らしていくことを強調している．

７．その他専門誌における論争

　イギリスの専門誌Lancetでは，パリにあるネッカー病院のドゥリュッケが編集者宛に出した手紙の内容を巡って反論があったことが掲載されている．最初にドゥリユッケはドイツのフライブルグで開催された会議の内容を非難した39)．この会議の目的はドイツで推奨すべき食塩摂取量を検討することであった．イギリス，スエーデン，カナダ，アメリカから科学者が招待され，減塩は血圧を下げることで全員合意し，講演された内容はすべて論争の片方側だけで，バランスの取れた意見や逆の立場の発表は避けられた．減塩推進の可能性や利益といった問題についてあまり議論されなかった．合意を得たのは，全ドイツ人は6 g/d以下に下げなければならない，という権威主義者のアドバイスであった．どうしてドイツ人に食べる量を減らしたり，アルコールを飲む量を減らすことをアドバイスしないのか？といった内容である．ドゥリュッケはこれに対する反論の手紙の内容を紹介している40)．マッグレガーは加工食品中の食塩を減らすべきであり，ドゥリュッケは塩産業界の擁護者である，と言い，メバーラらはドゥリュッケの発表論文の矛盾を指摘し，減塩の難しさを食塩代替物で逃れることを主張し，スタムラーらは減塩効果の不正確さを指摘し，食品工業界の協力と減塩製品の普及で減塩は可能としている．
　アメリカの高血圧専門誌(AJH)では次のような論争を展開している．説得性のない事実でもって一律の減塩を勧め食生活を変えることは，経済的にも家庭を圧迫するかもしれないとしてスェールスは減塩政策に反対し41)，カプランは，減塩効果の絶対的な証明はできないと認識しながらも，中程度の減塩効果をレビューすると，状況的な事実ではあるが，減塩を正当化するには十分であるとして減塩政策を支持している42)．これに対してアルダーマンはスェールスの意見に反論を加えながらも，不明確な事実関係しかないのに減塩を勧めるのはよくないとし，マッグレーガーらは，スェールスのいう「科学的コンセンサス」がないことに対して「コンセンサス」の意味を誤解していると反論している43)．
　アメリカの臨床栄養学会誌(Am. J. Nutr.)はナトリウム摂取量を2.4 g/d(食塩で6 g/d)とするアメリカの食事ガイドラインについて対立する意見を掲載している．過去20年間に栄養科学に関する知識は劇的に増加し，特に血圧制御におけるナトリウムの役割が理解されるようになってきた．高血圧になる機構は多くの要因がからんで複雑で解けないが，ナトリウムはその1要因に過ぎず，食事勧告は普遍的で合理的な科学的事実に基づくべきである，としてマッカロンは暗に反対している44)．一方，カプランは，このナトリウム摂取量でも生理的に必要な量をはるかに超えており，もっと下げるべきであるが，当面，到達できる目標値として適当である，としている45)．
　オーストラリアでも減塩政策が採られており，高血圧との関係ではないが心臓血管疾患との関係で100年間，論争が続いているとしてオーストラリア医学雑誌(MJA)は取り上げている46)．ここでは減塩を支持する立場からモルガン，反対する立場からキンケイド・スミスらが意見を述べ，ニコルスはいくつか答えが出されているが，まだまだ多くの疑問があるとしている．結局，MJAとしては，全員に減塩を勧める前に客観的な利害関係の情報を集める必要があると結論を下している．

８．国家の減塩政策に対する反論

　イギリスでは政府が進めようとしている減塩政策に対して，国際的に行われた最新の総合的な科学的レビューから減塩を勧めるべきではないとして，スェールスが代表で13人の署名嘆願書を国会議員に送った内容がインターネットで流れた．著名人の中には元イギリス高血圧学会長がスェールスを始めとして5人おり，現副会長も入っている．
　ひるがえって日本の専門誌では，これまで述べたような論争記事が掲載されたことはない．21世紀初期10年間に健康な生活を送るためのライフスタイルや食事目標を決めた「健康日本21」では，食塩摂取量を1日当たり10 gにするように求めている．世界一の長寿国で食生活において，いろいろな食品を美味しく食べられるようにすることから栄養摂取の鍵となり，気力を充実させる源泉ともなる食塩摂取量について，十分な議論をすることもなく一律に減塩させようとする政策には疑問を感じる．

９．減塩を考慮しない食生活の改善

　食生活において何が血圧に影響を及ぼしているかを明らかにしようと高血圧予防食事療法(DASH)試験が設計され47)，果物や野菜を多く食べ，脂肪の少ない乳製品を心がけて食べる食生活を送れば血圧は下がることが明らかにされた48)．このような食事をDASH食と称して減塩論争に一石を投じ話題となっている．
　ルフト49)やチャールトン50)は食塩摂取量と高血圧との関係をレビューした最近の論文で，実り少ない減塩効果に関して痛烈な皮肉を投げかけている．「減塩するよりも減食しなさい」と．つまり文明国では飽食による肥満が原因で高血圧になることが多いため，肥満者にならないようにすべきである，というわけである．

１０．お　わ　り　に

　一律の減塩政策を巡る賛否両論の論争を紹介した．科学的根拠が薄弱なために，立場，考え方で減塩政策に賛成か，反対かで意見は180度振れている．しかし，減塩しなければならない人々がいるのも確かで，その人達(食塩感受性の人々)だけが減塩すればよいことから，食塩感受性を早く見分けられる技術の開発が望まれる．

引　用　文　献

1) P. Strazzullo, F. Galletti, P. Dess-Fulgbeli, C. Ferri, N. Gloriso, L. Malatino, F. Mantero, P. Manunta, A. Semplicini and L. Ghiadoni, C. Zoccali on behalf of the Salt-Sensitivity Study Group of the Italian Society of Hypertension,“Prediction and consistency of blood pressure salt-sensitivity as assessed by a rapid volume expansion and contraction protocol”, J. Nephrol., 13, 46 (2000)

2) Intersalt Cooperative Research Group,”Intersalt: An international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hours urinary sodium and potassium excretion”, B.M.J., 297, 319 (1988)

3) J. D. Swales,“Dietary salt and hypertension”, Lancet, May 31, 1177 (1980)

4) J. D. Swales,“Salt intake and blood pressure: The scientific basis for population advice”, Food Technology’s Answer, October, 36 (1985)

5) W. Claudia,“Salt: A new villain?”, Time, March 15, 52 (1982)

6) J. J. Brown, A. F. Lever, J. I. S. Robertson and P. F. Semple,“Should dietary sodium be reduced? The sceptics position”, Quart. J. Med. New Series LIII, No.212, 427 (1984)

7) Intersalt Cooperative Research Group,”INTERSALT study. An international co-operative study on the relation of blood pressure to electrolyte excretion in populations”, J. Hypertens., 4, 781 (1986)

8) P. Elliott and R. Stamler, in Consultation with Other Investigators of INTERSALT,

　“Manual of operation for“INTERSALT”an international cooperative-study on the relation of sodium and potassium to blood pressure”, Controlled Clin. Trials, 9, 1S (1988)

9) D. G. Beevers,”INTERSALT”, J. Hum, Hypertens., 3, 279 (1989)

10) G. Rose and J. Stam1er,“The INTERSALT study: background, metbods and main results”, ibid, 3, 283 (1989)

11) P. Elliott,“The INTERSALT study: An addition to evidence on salt and blood pressure,and some implications”, ibid, 3, 289 (1989)

12) T. Hashimoto, Y. Fujita, H. Ueshima, S. Kagamimori, T. Kasamatsu, S. Morioka, K. Mikawa, Y. Namse, H. Nakagawa, N. Hara, H. Yanagawa and P. Elliott,”Urinary sodium and potassium excretion, body mass index, alcohol intake and blood pressure in three Japanese populations”, ibid, 3, 315 (1989)

13) P. Elliott, A. Dyer and R. Stamler,”The INTERSALT study: Results for 24 hour sodium and potassium, by age and sex”, ibid, 3, 323 (1989)

14) INTERSALT Co-operative Research Group,“Appendix tables. Centre-Specific results by age and sex”, ibid, 3, 331 (1989)

15) E. Funke, B. Scbieffer, M. Baikie, G. Mohacsi, C. Kirkland, J. G. Fodor and A. Chockalingam, ”Intersalt in Newfoundland and Labrador”, Ann. Nutr. Metab., 34, 253 (1990)

16) E. Farinaro, M. Trevisa, F. Jossa, S. Panico E. Celentano, M. Mancini, S. Zamboni, C. D. Palu, F. Angelico, M. D. Be and M. Laurenzi,“INTERSALT in Italy: Findings and community health implications”, J. Hum. Hypertens., 5, 15 (1991)

17) R. Stamler, L. L. Sbeng, R. Nicbols, H. D. Xiang, L. Z. Peng, X. J. Xiang and P. Elliott,“Blood pressure and lifestyle in the People’s Republic of China: Three samples in the INTERSALT study”, ibid, 7, 429 (1993)

18) J. Stamler, G. Rose, R. Stamler, P. Elliott, A. Dyer and M. Marmot,”INTERSALT study findings. Public health and medical care implications”, Hypertension, 14, 570 (1989)

19) R. L. Hanneman,”Intersalt: Hypertension rise with age revisited”, B.M.J., 312, 1283 (1996)

20) P. Elliott, J. Stamler, R. Nicbols, A. Dyer, R. Stamler, H. Kesteloot and M. Marmot,“Intersalt revisited: Further analysis of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across population”, ibid, 312, 1249 (1996)

21) J. Stamler,”The INTERSALT study: Background, methods, findings, and implications”, Am. J. Clin. Nutr., 65, Suppl., 626S (1997)

22) J. Stamler, P. Elliott, A. Dyer, R. Stamler, H. Kesteloot and M. Marmot,“Commentary: sodium and blood
　　pressure in the Intersalt study and other studies - in reply to the Salt Institute”, B.M.J., 312, 1285 (1996)

23) F. Godlee, ”The food industry fights for salt”, ibid, 312, 1239 (1996)

24) M. Law,“Commentary: Evidence on salt is consistent”, ibid, 2, 1284 (1996)

25) G. A. MacGregor and P. S. Sever,“Salt overwhelming evidence but still no action: Can consensus be reached with the food industry?”, ibid, 312, 1287 (1996)

26) D. S. Thelle, ”Salt and blood pressure revised”, ibid, 312, 1240 (1996)

27) G. D. Smith and A. N. Phillips,“Inflation in epidemiology:“The proof and measurement of association between two things”revisited”, ibid, 312, 1659 (1996)

28) T. Delamothe, ”Whose data are they anyway?”, ibid, 312, 1241 (1996)

29) J. L. Fanu,“Cross cultural studies such as Intersalts study cannot be used to infer causality”, ibid, 315, 484 (1997)

30) M. H. Alderman, ”Data linking sodium intake to subsequent morbid and fatal outcomes must be studied”, ibid, 315, 484 (1997)

31) A. Macnair,“Conclusions drown in papers “Revisiting”Intersalt data are of questionable validity”, ibid, 315, 485 (1997)

32) N. E. Day, ”Epidemiological studies should be designed to reduce correction needed for measurement error to a minimum”, ibid, 315, 485 (1997)

33) J. D. Smith and A. N. Phillips,“Correction for regression dilution bias in Intersalt study was misleading”, ibid, 315, 485 (1997)

34) K. Renno11s, ”Science decremental change in dietary sodium load in whole populations is needs”, ibid, 315, 486 (1997)

35) P. Elliott, J. Stamler, A. R. Dyer, R. Stamler, H. Kesteloot and M. Marmot,“Reply for Intersalt steering an deditorial committee”, ibid, 315, 487 (1997)

36) B. F. Liebman and M. F. Jakobson,“Sodium contents of restaurant foods in United States are high”, ibid, 315, 488 (1997)

37) G. Watt and J. T. Hart,“Slow decremental change in dietary sodium load in whole populations is needed”, ibid, 315, 486 (1997)

38) R. H. Grimm, ”Collaborative efforts must be made to reduce sodium in diet”, ibid, 315, 487 (1997)

39) T. B. Drueke, ”False certitude on salt and blood pressure”, ibid, 343, 61 (1994)

40) T. B. Drueke, ”False certitude on salt and blood pressure”, ibid, 343, 545 (1994)

41) J. Swales,“Population advice on salt restriction: The social issues”, AJH, 13, 2 (2000)

42) N. M. Kaplan,“Evidence in favor of moderate dietary sodium reduction”, ibid, 13, 8 (2000)

43) M. H. Alderman, ”Population advice on salt restriction: The social issues”, ibid, 13, 313 (2000)

44) D. A. McCarron, ”The dietary guideline for sodium: Should we shake it up? Yes!”, Am. J. Clin. Nutr., 71, 1013 (2000)

45) N. M. Kaplan, ”The dietary guideline for sodium: Should we shake it up? No!”, ibid, 71, 1020 (2000)

46) The l00-year Conflict: Salt intake and Cardiovascular disease, MJA, 170, 174 (1999)

47) T. M. Vogt, L. J. Appel, E. Obarzanek, T. J. Moore, W. M. Vollmer, L. P. Svetkey, F. M. Sacks, G. A. Bray, J. A. Cutler, M. M. Windhauser, P.-H. Lin, N. M. Karanja for the DASH Collaborative Research Group,“Dietary approaches to stop hypertension: Rationale, design, and methods”, J. Am. Diet. Assoc., 99 (Suppl), S12 (1999)

48) D. W. Harsha, P.-H. Lin, E. Obarzanek, N. M. Karanja, T. J. Moore, B. Caballero for the DASH Collaborative Research Group,”Dietary approaches to stop hypertension: A summary of study results”, ibid, 99 (Suppl), S35 (1999)

49) F. C. Luft,“Salt and hypertension at the close of the milenium”, Wien Klin. Wochenschr., 110, 459 (1998)

50) K. E. Charlton and F. C. Luft,“Hypertension and dietary electrolyte intake. In 8th World Salt Symposium, Vol.1”, Edited by R. M. Geertman, EIsevier Amsterdam, (2000), p.39

（平成12年7月24日受付　Received July 24, 2000）