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塩戦争反対派は刑務所でのランダム化比較試験を求めることに結束

Salt War Opponents Unite in Call for Randomized Trial in Prisons

By Larry Husten

http://www.cardiobrief.org/より  2018.05.21

 

 塩戦争に反対する刑務所はあまり同意しないが、塩の疑問を解決する唯一の方法は大規模なランダム化比較試験を行うことと信じる基本になると今や彼等は思っている。さらに、実際の世界でそのような試験を行うことは不可能に近いだろうことに我らは今や同意している。その代わり、刑務所のような高度に管理された環境で試験はほとんど確実に行われる必要がある、と今では彼等は言っている。

 科学界や医学界は塩摂取量の勧告を巡って深刻に分かれている。現在のガイドラインはアメリカ人の食事の約8.9 g/dと言う現在の摂取量から5.8 g/d以下に劇的に下げることを勧めている。アメリカ心臓協と医学研究所(現在国立医学アカデミー)からのガイドラインは大多数の専門家達からの支持している。しかし、少数の専門家達はこれらの勧告値に対して強い反対を表明してきた。低塩摂取量の提案者達は、減塩が血圧を下げる事実に基づいており;健康利益はこの血圧低下から必ずもたらされると彼等は主張している。減塩は血圧を下げるが、利益と全員の減塩の潜在的な害は厳密な方法で十分にテストされていないと批判者達は主張している。

 20175月に、共通の基盤を見出そうと試みるためにミシシッピー州ジャクソンで6人の塩戦争における主導者が共に出て来た。彼等の中にはアメリカ心臓協会の前会長ダニエル・ジョンズのような著名な減塩支持者とデヴィッド M. マッカロンのような同じ様に著名な批判者であった。今や6人は力を合わせて、大規模な塩摂取量の結果を出す臨床試験を主張する2人の中道臨床試験専門家を補充した。高血圧誌に発表された論文で、著者らは“管理された環境下のランダム化臨床試験で塩戦争を終わらせられるか?”と尋ねている。

 彼等の会合で、彼等は次のように報告している、“存在するデータに関する意見の相違は、死亡、脳卒中、心筋梗塞を含む厳しい臨床結果に及ぼす塩摂取量の影響を評価するランダム化臨床試験でのみ解決される、とグループは結論を下した。”

 グループの鍵となる勧告は、成功させるには管理された環境下で試験を行う必要がある、と言うことであった。“試験を行う最高の設定”として刑務所の囚人とする前に-軍人、療養所、退役軍人を含めて-グループは幾つかの意見を考察した。グループは重要な倫理問題を提出する必要性を承知していたが、“この方法は、大部分の摂取食事、多くの場所に居る大集団、ランダム化された集団設計の使用可能性、多様な年齢と民族性、施設内倫理委員会を含めて存在する研究インフラストラクチャー、そして囚人で研究することの倫理に関する多くの文献の存在や囚人の健康結果を最適にする塩摂取量を示すことによって将来の囚人を益する見込みの可能性を含むことを指摘した。”

 マッカロンは、これまでに共通基盤を完全に見出せられなかった科学者達によって書かれた論文の発表を導いてきた過程を述べた。“現場の専門家との展望のバランスが整理され市民の論争が起これば、集団の幅広い減塩を支持するまたは反対する非妥協的な立場が表明されるだけの可能性に我々のコメントは起因した。”塩摂取量と健康を巡る対話は非常に異論があるので、科学が建設的な方法の方向に動く機会はほとんどないとして市民は批判的な言葉を言った。ジョーンズ博士と始めるために、専門家としての十分な意識は、現在の減塩パラダイムは血圧を下げ、推定によって健康と寿命が改善されることに挑戦するごく最近の研究の解釈に対してあまり同意しないと言う確信を私は持たなければならなかったが、まだ前身する方法を模索している。私が‘ジャクソン6人’と名付けた最初のグループは、ジョーンズ博士と私が探した多様な意見と経験を提供した。これらの多様な意見を全て尊敬することで、ランダム化比較試験の必要性とその合意を伝える責任とそれに対処する方法に関して我々は全員一致の合意に達した。

 ジョーンズは次のことを承知していた、“囚人による試験は議論があって難しい。ここには2つの鍵となる問題がある。研究は囚人を益する。囚人には自分の栄養を選択する自由はない。したがって、塩摂取量問題を理解することは明らかに囚人を益する。彼等は栄養選択について刑務所のリーダーに依存している。また、医学研究所による勧告として、この種の研究は管理された人々でだけ可能である。”

 前食品医薬品局局長のロブ・カリフは次のように言った。塩の専門家達は非常に違った意見を持っているかもしれないけれど、“社会政策は最高度のエビデンスに基づくためには最も信頼のできる臨床試験が必要であると言う共通の意見があると私は信じている。囚人が正しい集団であるかどうかは、参加者が試験を受けることを了承するかどうかに全て依存している。彼等は可能性と受諾の両方のプロトコールを考察すべきである。低塩食が本当に良ければ、疑問に勝ってそれを証明することに大きな価値があり、将来の囚人集団と同様に社会を益する。”

 サリム・ユスフは論文の著者ではなかったが、大規模な臨床試験の概念を支持している。しかし、彼は全員に減塩させるガイドラインの主要な批判者の一人であった。“全員に非常に低い摂取量(5.8 g/d以下または4.6 g/d以下までも)までの減塩が、我々が努力すべき目標であることを幾つかのガイドラインは勧告した。これが可能(北アメリカ人口の5%以下がそのような低い摂取量)で、安全な美食家集団で長期間の研究からのエビデンスはほとんどない、または心血管疾患あるいは死亡率を下げることが問題である。事実、そのような低い塩摂取量(アメリカやカナダの平均塩摂取量よりも実質的に低い)は高い死亡率と高い心血管疾患と関係しているかもしれない幾つかの国々からの異なった研究者によって行われた幾つかの観察研究からの関心事がある。そのような低塩摂取量は乏しい結果と関係していると言う関心を与え、(そして低塩摂取量が結果を改善することを示唆する研究はない)、観察研究は固有の限界があるけれども、それは時期尚早で、全員が塩摂取量を実質的に下げることを勧めることは多分、安全ではない。そのような極端な減塩を主張する人々は彼等の勧告値について安全性と利益に関する信頼できるエビデンスを出すべきである。これは大規模で長期間のランダム化試験を要求する。それらが完了するまで、ほとんどの西欧集団の食事で極端な減塩を主張しないことが賢明である。”

 ユスフも試験は刑務所のような管理された環境でのみ可能かもしれない事実は、それ自身が低摂取量ガイドラインは非現実的であると言うエビデンスである。“この専門家グループが高度に関係している事実と見識のある個人は、囚人による試験を提案した本気度の中で、幾つかの機関による塩について提案されている目標が如何に無益で馬鹿げているかを示しているだけである。多分、この提案はこれらの勧告値の暗黒性を人々に示している。いくつかのガイドラインが提案しているような低塩摂取量を試験が達成し、利益を示した(私は本気で疑っている)としても、我々の刑務所システムを全てのアメリカ人が減塩し、厳しく制限された食事をするように拡大するだろうか?他の集団で代替えの設計があるかもしれないが、容易には確認できない。この専門家グループは大規模試験が必要であることを認識させるために我々に働きかけてきたが、我々が現在の減塩目標をテストするのであれば、それは非常に難しいことである。”

 ユスフは次のように結論を下した:“公衆保健勧告はエビデンスに基づくばかりでなく、可能でもある-極端な減塩の場合、何も満たされないようである。”