塩は高血圧の犯人か、または無害な傍観者か？
古いパラダイムに挑戦する仮説
Is Salt a Culprit or an Innocent Bystander in Hypertension? A Hypothesis Challenging the Ancient Paradigm
By James J. DiNicolantonio, Varshil Mehta and James H. O’Keefe
The American Journal of Medicine 2017;130:893-899 2017.08
要約
数十年間、過剰な塩摂取量は高血圧を発症させると言う概念が続いてきた。しかし、この考えは科学的に証明されていない意見に基づいている。これにもかかわらず、世界中のあらゆる保健機関、当局、医者達は特に高血圧患者に対して減塩を勧めてきた。本レビュー論文は、高塩食の摂取が高血圧の原因ではなく、他の要因、例えば、砂糖を加えることなどがあり、そのことは高血圧や心血管疾患を発症させる原因となることを示唆している。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
臨床上の重要性
● 通常の塩摂取量が高血圧を発症させる決定的な証拠はない。
● 文献上のエビデンスは、塩ではなく砂糖が高血圧と心血管疾患の主要な要因であることを示唆している。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
高血圧は、収縮期血圧が140 mmHg以上、拡張期血圧が90 mmHg以上と定義される。高血圧の原因は遺伝要因と環境要因の両方を組合せた結果により本質的に多因子である。最近の数十年間で、高血圧は寿命を左右する世界的な疾患の主原因一つであるとして位置付けられてきた。キーニーらが行った研究によると、世界中で10億人以上(約25％)が高血圧である。他の推定では、この数字は2025年までに29％まで上昇すると示唆している。
血圧値と心血管疾患や脳血管疾患による死亡率との間の直線関係はProspective Studies Collaborationによって観察された。血圧と心血管疾患罹患率や死亡率とのその関係は高血圧について現在、切り離されている値以下でも存在する。これはフラミンガム研究で確認された。文献では、過剰な塩摂取量が高血圧を発症させるとしばしば言っている。一般的に、平均的な１日当たりの塩摂取量は6 g以上で、世界人口の約95％は7.5 – 12.5 gの塩摂取量である。ヨーロッパやアジアの国々はわずかに12 g/d以上の塩を摂取している。インドではほとんどの人々は少なくとも11 g/dの塩を摂取するが、これはインドの暑い気候によるためで、6 g/dの塩損失(ほとんどは発汗で)が起こる。これらの重要な事情にもかかわらず、色々な政府機関や団体は人口全体に減塩を勧めた。
WHOは5.1 g/d以下の塩摂取量を勧めている。カナダの2010年ナトリウム作業グループは5.8 g/d以下の塩摂取量を示唆しており、一方、アメリカ心臓協会はもっと厳しい塩摂取量(3.8 g/d以下)を示唆している。最近発表された2015年のアメリカ人の食事ガイドラインは5.8 g/d以下の減塩を勧めた。国連食糧農業機関はインド人用の食事ガイドラインを発表し、塩摂取量は6.1 g/d以下にすべきことを示唆した。WHOの他のメンバー国と一緒にインドは2025年までに人口の平均塩摂取量を30％減らす目標を採択した。この塩摂取量を減らすことは血圧低下につながり、それは心血管疾患の低下につながると信じて目標にしている。
メタアナリシスに基づいて、6 g/dまでの減塩は高血圧者で収縮期血圧／拡張期血圧を7/4 mmHgの低下、正常血圧者で4/2 mmHgの低下に役立つことを前に示唆した。しかし、最近、ディニコラントニオらは塩ではなく加えられた砂糖が高血圧を引き起こす本当の犯人であるとの考えを提案してきた。この仮説が正しいと証明されれば、その時には、全人口に塩は大きな安心となる、特に塩辛い料理に依存する文化(例えば、インドの人口)は多分、暑さの中で脱水症を予防するために役立たせられる。現在の論文は文献をレビューし、次のことを仮説に立てている1) 塩摂取量は高血圧の重要な原因因子ではないかも知れない；2) 減塩は逆説的に高血圧や心血管疾患を発症させるかもしれない；そして3) 砂糖摂取量は高血圧を発症させるより問題のある白い結晶である。
インド人口の高血圧
インドでは高血圧は医療システムと心血管保健状態に関して重要な公衆保健の脅威である。インドにおける全ての冠状心疾患の24％と全ての脳卒中死の57％は高血圧に帰している。2008年のWHO推定によると、インド人口の高血圧発症率は32.5％(男性で33.2％、女性で31.7％)であった。2005年Global Burden of Hypertension, 2010年Global Burden of Disease,そして2011年WHO Noncommunicable Diseases India-specific dataを含む研究はインドの人口で高血圧が上昇する警告を示した。
最近の研究によると、インドの高血圧発症率は都会地で約25％、田舎で10％であった。したがって、この致命的な疾患を抑制するために、インド政府は根本原因から疾患を予防し管理するために、ガン、糖尿病、心血管疾患そして脳卒中の予防管理のための国家計画をスタートさせた。
どうしてインドで高血圧が上昇してきたか？
加えられた砂糖の摂取量はインドで高血圧発症増加を引き起こす犯人であるかもしれない。他の危険因子は年齢、人種、家族歴、タバコ、アルコール、低カリウム摂取量、ビタミンD欠乏、ストレス、そして高塩食を含んでいる。しかし、塩は多く加えられた砂糖と一緒に同伴しているだけかもしれない；言い換えると、塩は高血圧の原因物質と言うよりもむしろ“無害な傍観者”であるかもしれない。
低塩食は高血圧、心血管疾患、他の意図しない結果を引き起こすか？
過去4,5十年間に、高血圧患者は減塩と運動増進をアドバイスされてきた。しかし、これらの勧告は矛盾している。何故なら、低塩食の人は運動または肉体労働(特に暖かい、あるいは暑い環境で行ったとき)で熱ばてと虚脱(吐き気、嘔吐、頻脈、低血圧、めまい、脱水症そして虚脱で特徴付けられる)の危険率を10倍増加させるからである。さらに、5.8 g/d以下の塩摂取量勧告に従うことは負のカルシウムとマグネシウム収支と同様に負のナトリウム収支になる。したがって、低塩食はカルシウムやマグネシウム欠乏とそれに伴う全ての負の結果(骨粗鬆症、高血圧、心血管疾患、不整脈、冠状血管痙攣、突然死、等々を含む) の素因となるかもしれない。その上、最近の研究は、塩ではなく、砂糖が高血圧を引き起こす食事の犯人であるらしいことを示唆している。
塩誘因性高血圧の背後の仮定された病態生理学
塩摂取量と高血圧との関係を巡る最初で最も総合的な説明の一つはガイトンらによって提供された。彼等は、ナトリウム収支は圧力－ナトリウム利尿メカニズムによって制御される。ナトリウム負荷は血圧値上昇と関係していることが分かった。血圧値は細胞外液量と圧力－ナトリウム利尿の制御後に前の値に戻った。しかし、ある人々は過剰なナトリウムを除去するのが難しく、同じ圧力－ナトリウム利尿効果のためには彼等は高い血圧を必要とし、潜在的により慢性的な細胞外液量の増加を起こし、代謝的な必要量以上の組織灌流により心臓拍出量が多くなる。末梢組織脈管構造は自動制御血管収縮を活性化させることにより緩和させるように働き、末梢抵抗を増加させる。しかし、ある人々がナトリウム摂取量に絶えられ、一方、他の人々は耐えられないと言う事実は、ナトリウム摂取量に関係のない基礎となる要因が“塩感受性”高血圧を引き起こすことを示唆している。興味深いことに、レニンーアンジオテンシンーアルドステロン系(RAAS)はナトリウム－血圧反応を制御する上で主要な役割を演じ、砂糖摂取量(特にフラクトース)は、塩感受性高血圧を作り出す上で腎臓に影響を及ぼすようである。
塩は高血圧を発症させるか？
ヒトの脳(視床下部)は塩(ナトリウム)収支を維持するために繋がっており、それにより我々の塩摂取量を制御している。この緊密なホメオスタシス制御の背後にある生物学的理由は、細胞外液中の正常なナトリウム値の維持が生命と細胞の働きを適正に機能させるために必要である、と言うことである。海水環境から陸上生活に移動する過程は、海水中で生活していた先祖の細胞の塩辛い環境に適応できる細胞に進化することを要求した。我々の遠い昔の先行人類の祖先は多分、塩があまり食べないほとんどベジタリアン(例えば、植物、ハーブ、果物、ナッツからなる食事)であった。しかし、これらの初期の人類は昆虫、臓器、血液、入手できれば他の動物食を食べており、そのことは全体的な塩摂取量を劇的に増加させただろう。さらに、塩は命の元と考えられ、塩を無くして何かを食べれば、必須元素が欠乏すると考えられた。
したがって、ナトリウムは脳や腎臓の助けを借りて体に保持される重要な要因であった。細胞外液はナトリウムを多く維持しなければならず、一方、細胞内液は比較的少ないナトリウムを維持しなければならなかった。それにより細胞と血液量が維持される。したがって、ナトリウム濃度が低いと、血液量は少なくなり、そのことは体にもっと塩を水を摂取するように信号を出す。興味深いことに、暑い熱帯諸国では、汗による塩損失に慣れるために十分な塩摂取量が必要であり、高い塩摂取量となる。
言い換えれば、体は塩摂取量を要求する。事実、減塩勧告は塩渇望を引き起こし、我々の生理が望む塩を得るためにもっと加工食品を摂り過ぎるかもしれない。しかし、今日、体が必要とする塩を得るために、我々は塩辛い加工食品(自然の塩辛い食品の代わりに)を結局食べることになり、したがって、もっと多くの有害な食品(例えば、過剰なカロリー、添加された砂糖、有害な脂肪、そして人工調味料)を食べることになる。事実、低塩食は偶然に我々にもっと添加した砂糖を食べさせるかもしれない。我々が塩欠乏のとき、そのために塩渇望が強くなる。しかし、これは、我々が塩中毒であることを意味しない。
塩：野菜摂取量を増加させる昔の結晶
塩辛い食品添加仮説によると、毎日、塩辛い食品を食べると、塩辛い食品中毒になる。しかし、これが真実であるとすれば、塩摂取量は生理学的に決められた狭い範囲に留まるよりもむしろ増加していくだろう。狭い範囲に留まることは過去50年間以上も数多くの国々を通して生じてきた。この仮説で見落とされた意見にもかかわらず、塩辛い食品は食べ過ぎとそれに関連した合併症になるとまだ多くの人々が信じている。見落とされていることは、野菜やナッツのような苦いまたは味のない食品に塩を加えると美味しさが増すので多分、摂取量が増加することである。さらに、例えば、野菜やナッツの多い摂取量は高血圧や心血管疾患についての危険率を低下させることと関係している。
塩(ナトリウム)“欲求”はおよそ１億年前から進化して保持されてきた機構である。我々が塩を必要とする時、その機構が塩を探して得るために我々を動かす。7.6 – 12.7 g/dの塩摂取量はRAASや交感神経系(すなわち、ノルアドレナリンやアドレナリン)を抑制し続けるのに役立ち、それで体の器官に及ぼすストレスは小さくなる。要するに、人々の塩摂取量は必要性によって管理されるが、ホメオスタシスも確保している。
減塩はインシュリン抵抗に導く
世界中の医者は意図しない結果を無視して一般的に高血圧患者に減塩を要請する。減塩はインシュリン増加(高インシュリン血症)とインシュリン抵抗を悪くするC-ペプチド濃度を増加させる原因となることが観察された。
しかし、低塩食でのインスリン濃度の増加はグルコースの減少したインシュリンに関係のないクリアランスの勢であり、または血流からインシュリンを除くことに関与している肝臓への血流の低下を導く高いアンジオテンシンⅡ濃度の勢である。とにかくインシュリン抵抗によって引き起こされるインシュリン濃度は脂肪量蓄積の増加と肥満に繋がり、高血圧の原因となる。
インスリン感受性に邪魔されないで高塩食はインシュリンに関係なくグルコース摂取を刺激しすることも観察された。インスリン感受性は高塩食のために含脂肪細胞で多くのグルコース・トランスポーター(GLUT-1, GLUT-4, またはその両方)の増加の勢である。したがって、高塩食は糖分の高い食事の有害な効果から守る。糖分は肥満、アテローム性動脈硬化症、そしてその後の高血圧の背後にある第一の食事犯人であるようだ。
高塩食は体液の増加をもたらすか？
糖類の過剰摂取はどれだけ体液と塩過負荷を導き、一方、塩摂取量はこの現象で無害な傍観者であることをディニコラントニオらは明らかにした。ほとんどの本態性高血圧患者は正常な血液量で体内の塩分量も正常であるが、末梢血管抵抗は増加していることが観察されている。しかし、減塩は末梢血管抵抗を悪くするかもしれないし、低塩摂取量と比較して、通常の塩摂取量は実際に末梢血管抵抗を改善し、塩は高血圧の病因要因ではないかもしれないことを示唆している。
さらに、高塩食も全体的な体内水分含有量の総合的な上昇を導くようには思えない。その上、血清ナトリウム濃度はしばしば高いことが分かっており、一方、低ナトリウム量は入院患者と外来患者設定の両方で正に通常の電解質異常であり、そのことは、ある患者は少ない塩摂取量よりも多い本当に有益であるかもしれないことを示唆している。多分もっと重要なことに、8千万人のアメリカ人は前糖尿病者で、別の2千万人は2型糖尿病者である。事実、異常なグルコース・ホメオスタシスと高い血清グルコース濃度(一般的に糖類や他の精製された炭水化物の高い食事を数十年間してきたことから)は世界中で最も緊急の公衆保健関心事の一つである。慢性的に高いグルコース濃度は組織細胞から血管内部に水の流れを増加させ、血管内量を増加させることは、それを補償しなければ、高血圧に導くかもしれない。さらに、糖類／精製炭水化物の過剰摂取量は酸化窒素(多分、末梢血管抵抗を増加させる)減少、酸化ストレスの増加、RAASの活性化、そしてインシュリン濃度の増加を示してきた。これらの全ては血圧の慢性的に上昇させる舞台を設定する。
加えられた糖類と高血圧
塩ではなく加えられた糖類が高血圧を発症させる食事犯人であるかもしれないことをいくつかのエビデンスが示唆している。動脈硬化で糖尿病でない患者の56％は、グルコース濃度上昇と動脈硬化を関係付けている異常なグルコース耐性であることをアンタールらは結論付けた。砂糖の高い食事は血清脂質の全ての主要フラクションの濃度増加をもたらすことを彼等は明らかにした。一つの研究は次の結論を下した。“…ほどほどのスクロース摂取量は心血管順応と関係しており、そのことは収縮期高血圧の存在によって既に妥協された心臓にさらに負荷をかけるかもしれない。”言い換えれば、加えられた糖類の過剰摂取は高血圧を発症させるだけでなく、心血管疾患も発症させる。
毎日フルーツ・ジュースを飲むことも高い血圧中央値と関係している。動物とヒトの研究は、スクロースまたはフラクトースの高い食事は血圧を上昇させることを示している。
多分、一番のエビデンスはランダム化比較試験のメタアナリシスからのものである。それは示したことは、砂糖の低い食事と比較して、2,3週間だけの砂糖の高い食事は血圧に約7.6/6.1 mmHgの上昇を引き起こしたことであった。したがって、加えられた砂糖の高い食事は多くの代謝的障害、例えば、高脂血症、過剰体液、インシュリン抵抗、高血圧を発症させる。
高塩食だけで高血圧を発症させることはありそうにない
塩摂取量は高血圧のもっとも重要な病因の一つとして考えられてきた。しかし、ホールによって行われた研究によると、正常な腎機能者で塩摂取量の増加は“通常、動脈圧をそれほど上昇させない、腎臓が迅速に過剰の塩を排除し、血液量がほとんど変わらないからである。”他の研究も同じ原理を述べている、つまり、正常な腎機能を持っている人々は過剰な塩摂取量を容易に除くと言っている。
20世紀に、アレンとシェリルは研究を行い、塩摂取量が2 g/d以下に制限された時、180人の高血圧者の60％だけに長期間の血圧低下が見られたことを観察した。しかし、正常血圧者の患者3人に2週間10 – 20 gの塩を摂取させたとき、彼等は有意な血圧上昇を見出せなかった。他の研究は同じ結果を示したことを行った。川崎らはさらに次のように述べた。“塩負荷だけ、またはデゾキシコルチコステロン・アセテート(DOCA)の注射だけでは正常血圧者で実際に有意な血圧上昇を引き起こせない。”
対照的に、研究は高い塩負荷が血圧を低下させることさえ示唆している。ルフトらは次のことを示唆した。“交感神経系活性は正常者では塩負荷で低下するように思われる。これらの応答は正常者で大量の塩負荷の排泄を促進させるかもしれず、血圧上昇を抑えるかもしれない。”低塩食は血管収縮にも導き、正常血圧者で多くの塩を摂取することは血管拡張に導く。
高塩食は血清ナトリウム濃度を上昇させることで非難されてきた。慢性的な血液量保持と高血圧を発症させるからである。しかし、高血圧患者は細胞外液量を増加させることを研究は示せなかった。驚いたことに、６日間程でもナトリウムの細胞外液濃度上昇は動物で血圧を上昇させなかった。さらに、高塩食は水の過剰な保持をもたらさないように見える。
最も重要なことに、ほとんど170研究のメタアナリシスは、減塩だけで正常血圧者の約１－3％と高血圧者の3.5 – 7％で血圧を低下させることを述べた；しかし、減塩はアルドステロン、レニン、ノルアドレナリン、そして血清脂質を増加させる。総合的な心血管の危険性は全ての危険因子を考慮した時の改善よりもむしろ悪くするように思える時、減塩を正当化することは難しい。
したがって、文献中の総合的なエビデンスは、塩が高血圧の主要な犯人ではなく、無害な傍観者であることを示唆している。減塩の潜在的な利益は危険に勝ると言う証明はない。減塩は高血圧、肥満、二型糖尿病、そして心血管疾患を発症させるかもしれないと言う仮説を図１に示す。
全員に減塩を勧める政策
↓
食品中の塩含有量を低下させるが、生理学的な塩欲求は安定している
↓
変わらない生理学的塩欲求を満たすために低塩食品の摂取量は増加
↓
加工食品の摂取量増加とともに、精製炭水化物、トランス脂肪酸、他の
健康に良くない成分の摂取量増加
↓
高血圧、肥満、2型糖尿病、そして心血管疾患の発症率増加
図 減塩が高血圧、肥満、二型糖尿病、心血管疾患を発症させる仮説
結論
塩摂取量は高血圧の主原因ではなく、一方、加えられた糖類が本当の犯人であるらしいと、蓄積されてきたエビデンスは示唆している。減塩は多くの反制御機構を通して総合的な心血管の健康を実際的に悪くするかもしれず、他の意図しない結果(インスリン抵抗性、二型糖尿病、そして肥満)をもたらすかもしれない。医者は患者に加えられた糖類(スクロースや果糖の高いコーンシロップ)と白い小麦粉のような精製された炭水化物の摂取量を減らすようにアドバイスすべきであり、塩摂取量を問題にしないように忠告すべきである。
以下98件の文献あり