塩代替品に関する国家イニシアチブ：スコープ・レビュー
National Initiatives on Salt Substitutes: Scoping Review
By Bingxuan Kong, Shanyue Yang, Jiewei Long, Yuhan Tang, Yang Liu, Zeng Ge, Shuang Rong, Yangfeng Wu, Gangqiang Ding, Yuexin Yang ping Yao, Chao Gao
https://publichealth.jmir.org/ 2023. 11.17
要約
背景：
塩代替品は他のミネラルで部分的に代替することで塩化ナトリウム含有量を減らした食用塩であり、多少の論争はあるものの高血圧とその二次的疾患を対象とした重要かつ効果的な介入および公衆衛生戦略として機能する。
目的：
この研究は、世界中のさまざまな国や国際機関における現在の代替塩イニシアチブを特定し、その種類と特徴をまとめることを目的とした。
方法：
ArkseyとO’MalleyのフレームワークとJoanna Briggs Instituteの最近のガイダンスに基づいてスコープ・レビューを実施した。2022年1月から2022年5月までGoogle、食品、健康、その他の関連トピックに関する政府のウェブサイト、PubMed、Web of Science、Google Scholarで検索を実施した。研究に含まれた塩代替品に関連するイニシアチブは、標準、行動、コラボレーション、資金提供などの公開を通じて政府または国際機関の関与に焦点を当てていた。データは、定義済みの項目に基づいてMicrosoft Excelに抽出され、ナラティブ合成法と頻度カウント法を使用して分析された。
結果：
11ヶ国(うち9ヶ国は高所得国)と3つの国際政府組織から合計35件の取り組みが特定された。すべての塩代替品の取り組みをベネフィット・リスク評価と注意事項、計画と行動、規制と基準、表示、食品の配合変更、食品業界との協力、メディアの5つのタイプに分類した。塩代替品の取り組みの半分以上(35件中18件、51％)は、過去5年以内に開始された。規制と基準を除き塩代替品の取り組みは一般に減塩の枠組みの一部である。塩代替品の使用の監視と影響について報告した国や国際政府組織はまだない。
結論：
現在、世界中で塩代替品イニシアチブの数は限られているが、そのようなイニシアチブのさまざまなタイプと特徴をレビューすることは、政策立案者や利害関係者に参考資料を提供する上で大きい可能性を秘めているため、より多くの国がこれらの塩代替品に注目し、各国の状況に合った塩代替品イニシアチブを提案するよう呼びかける。
はじめに
背景
高血圧は一般的な慢性疾患で、2019年には約1,100万人が死亡しており、全死亡者の5分の１を占めている。パンデミックの期間中、COVID-19の患者はパンデミックの拡大による医療資源の不足の影響を受けており、高血圧と心血管疾患は引き続き障害と死亡の主な原因となっている。
減塩は高血圧の予防と管理のための最も重要な公衆衛生戦略の1つである。中国では、2017年に高ナトリウム食が死亡数と障害調整生存年数の割合の両方で3番目に重要なリスク要因であることが判明し、150万人以上の死亡者を占めた。世界保健機関は、非感染性疾患による早期死亡を減らすための主要な介入の1つとして、人口の塩摂取量を30％削減することを提唱した。WHOは成人が１日当たり5 g未満の塩または2,000 mgのナトリウムを摂取することを推奨しているが、ほとんどの人は推奨量の2倍、つまり１日平均9～12 gの塩を摂取している。世界的な減塩イニシアチブの系統的レビューによると、2019年時点で合計96ヶ国または地域が減塩に対してさまざまな構造的または規制的なアプローチを採用している。同時に、WHOは成人が１日当たり少なくとも3,510 mgのカリウムを摂取することを推奨した。カリウムには血圧をコントロールする効果があり、多くのランダム化比較試験やモデリング研究で、カリウムの摂取は血圧や心血管疾患のコントロールに良い取組みであることが示されている。さらに、ナトリウムとカリウムの相互作用は高血圧の重要なメカニズムである。しかし、アメリカが報告した1,997mg/dなど、カリウムの摂取量は一般的に十分ではない。また、中国ではカリウム摂取量と24時間尿中カリウム排泄量が現在の推奨量の半分以下であると報告されている。
減塩への新たなアプローチとして、塩代替品がますます多くの国で注目を集めている。塩代替品または低ナトリウム塩は通常、塩化ナトリウムを含まないか、塩化カリウム、硫酸マグネシウム、またはその他のミネラルで部分的に置き換えて塩化ナトリウムの含有量を減らした食卓塩または調理塩を指す。塩代替品は通常の食卓塩と味が似ている。余分な量のカリウムが加えられているため、ナトリウムを減らし、同時にカリウムやその他のミネラルの摂取量を増やす理想的な解決策となる。研究では、塩代替品が血圧をコントロールし、心血管疾患や死亡のリスクを減らす効果があることが示されている。塩代替品に関する世界的な環境調査では、2020年9月時点で、世界47ヶ国で合計87件の塩代替品が利用可能であることが示された。しかし、多くの人々は、塩代替品の摂取に関連する高カリウム血症などの副作用のリスクを依然として懸念している。
本レビュー
減塩は、ほとんどの国で非感染性疾患の予防と管理の最も重要な方法の1つである。とりわけ、減塩の新しい手段としての塩代替品は、徐々に注目を集め、普及しつつある。しかし、国レベルの塩代替品の取り組みをまとめ、分析した研究はない。こうした状況において、本調査の目的は、(1) 既存の国レベルの塩代替品の取り組み(2022年5月以前)を検索し、文書化すること、(2) 国レベルの塩代替品の取り組みの種類と特徴を分析すること、(3) さまざまな地域→国における塩代替品の適用の促進と規制に関する勧告を提供することであった。
方法
アプローチ
以上は省略
塩代替品の定義と塩代替品に関する国家の取り組み
塩代替品の表現とナトリウム含有量は、国や地域によって製品にとって異なっていた。本研究では、塩代替品と低ナトリウム塩は同義語とみなされ、減塩塩や無ナトリウム塩を含む、塩化ナトリウムを塩化カリウムや硫酸マグネシウムなどの他のミネラルに置き換えた食卓塩または調理用塩と定義された。
塩代替品に関する国家イニシアチブとは、適格基準のセクションで説明されているように、各国政府と補助組織が協力、開発、公開、実施を通じて関与した塩代替品に関する取り組みを指す。この研究における国家とは、193の国際連合加盟国を指す。特に、国際機関は、加盟国間の条約またはその他の協定を通じて設立された国際法人格を持つ組織である。検索された主な国際機関には、健康、食料、農業に関連する国際機関と地域組織が含まれる。
資格基準
検索戦略
データの選択と抽出
データ解析
倫理的配慮
以上は省略。
結果
検索結果
国家塩代替品イニシアチブの種類と特徴
ベネフィット・リスク評価と注意事項
計画と行動
規制と基準
表示
食品の改良、食品業界およびメディアとの協力
3つの国際機関による塩代替品イニシアチブ
以上は省略。
考察
主な調査結果
本レビューでは11ヶ国と3つの国際機関による塩代替品に関する合計35件の取り組みが詳細に評価された。塩代替品の取り組みの主なタイプ、すなわちベネフィット・リスク評価と注意事項、計画と行動、規制と基準、表示、食品の配合変更、食品業界との協力、メディアがまとめられた。
これらの取り組みはいくつかの重要な特徴があった。まず、塩代替品に焦点を当てていることは、減塩への関心を反映している。食品業界で減塩の手段として塩代替品を提案した国の取り組みのほとんどでは、食品の塩含有量を減らすことが前提条件と見なされてきた。人間の塩味の好みは、食事による塩摂取量が増減するにつれて、味蕾がより塩辛い味またはより塩辛い味に徐々に適応することで形成されることが示されている。対照的に、食塩を塩の代替品に置き換えても、味覚域値を下げたり、人々の消費パターンを変えたりする効果は得られない。減塩の手段としての塩代替品は、微生物による食品の安全性、機能、味の理由で減塩が難しい場合にのみ、食品カテゴリーで検討される。
第二に、包装食品の表示に「塩化カリウム」の代わりとして「カリウム塩」または「塩化カリウム(塩の代替品)」と記載することが、新たな戦略となる可能性がある。国際食品情報評議会財団は1000人の消費者を対象にウェブベースの調査を実施し、カリウム塩と比較して消費者は塩化カリウムに対してより否定的な連想を持っており、「カリウム」に対する認識は非常に低いことを発見した。しかし、実施前に検討すべき問題がまだいくつかある。例えば、名称変更によって食品業界がカリウム塩製品を大量にかつ急速に導入することになり、食品の安全性への配慮が欠如し、感受性の高いグループへのリスクが増大するかどうか、カリウムに関する適切な義務的栄養表示、警告標示、パッケージ前面表示を確保する必要があるかどうかなどである。したがって、実施は消費者教育と監視と組み合わせる必要があるかもしれない。
第三に、高所得国は、主に塩が使用される食品産業における塩代替品の適用と促進についてより懸念している。いくつかの国は、塩代替品を使用した革新的な食品の研究に資金を提供し、減塩および塩代替品を使用した包装食品の生産と販売を奨励するために企業と協力した。しかし、一部の食品会社は障壁の存在を表明している。例えば、塩代替品が製品の品質と味に与える影響により、塩代替品を使用した配合変更に関する企業の研究は頻繁に失敗し、コストも増加している。企業はまた、塩代替品の消費者受容性について懸念を表明している。塩代替品メーカー、加工食品メーカー、小売業者、消費者、メディアなどを含む複雑な業界チェーンを考慮することが重要である。すべての関係者は、官民パートナーシップの構築、補助金、税制優遇措置、啓発キャンペーン、プロモーション、消費者教育を通じて塩代替品を促進するなど、塩代替品を促進するための地域に適応した取り組みを実施するために協力する必要である。
中国などの中所得諸国では、特に農村部では塩化ナトリウムの摂取源は家庭用塩である可能性が高い。脳卒中または高血圧の病歴を持つ600の村の2万人を超える中国の高齢者を対象として大規模ランダム化比較試験では、塩代替品によって脳卒中、主要な心血管疾患、死亡のリスクが大幅に低下したことが実証された。さらに、すべての中国の家庭が塩代替品に切り替えれば、毎年45万人の命が救われる可能性がある。しかし、家庭での塩代替品の使用はまだいくつかの問題がある。例えば、味覚の需要に合わせて塩代替品をさらに追加する可能性、塩化カリウムの苦味は、味覚に敏感な一部の人々がそれを選択することを躊躇させる可能性がある、ヨード摂取量が不十分な地域では塩代替品摂取量とヨード摂取量のバランスを考慮する必要がある、などである。また、塩漬け肉、塩漬け魚、スパイシーなキャベツなど、微生物学的リスクをもたらす可能性のある一部の食品の家庭での調理における塩代替品の使用に関する推奨事項や基準が不足している。
第四に、ナトリウムの何パーセントをカリウムで置き換えると予想されるかに関して、各国で実施されたベネフィット・リスク評価の間で論争がある。イギリスではナトリウムの15～25％をカリウムで置き換えるという仮定で、全体的に肯定的な結論が出た。しかし、ノルウェーでは、2014年に30％、50％、70％を置き換えたという仮定が、潜在的にリスクの高い結論につながった。2021年にノルウェーで行なわれた新たな評価では、ナトリウムをカリウムで置き換えるという仮定が0～30％に変更された。各国の人口統計プロファイル、人口のナトリウムとカリウムの摂取量、平均血圧、心血管疾患の疫学の違いを考慮し、この研究では、各国の現実に基づいて適切な仮定とベネフィット・リスク評価を確立することを推奨している。
実際、ベネフィット・リスク評価は常に、塩代替品に含まれるカリウムの使用による潜在的な害に焦点を当ててきた。腎不全患者、糖尿病患者、カリウム保持性利尿薬、アンジオテンシン変換酵素阻害剤、またはアンジオテンシン受容体拮抗薬を使用している人など、腎臓からのカリウム排泄が制限されている人は、過剰なカリウムを摂取すると不整脈を起こし、死亡リスクが増加する可能性がある。塩代替品の使用によって引き起こされる高カリウム血症の症例が、高リスク参加者でいくつか報告されているが、それにもかかわらず、中国の2つの臨床試験では、600の村と48の高齢者居住介護施設の高齢者に塩代替品介入が実施された。両方の研究で有害な臨床転帰の有意な増加は認められなかったが、2番目の研究では、塩代替品の使用により生化学的に高カリウム血症がより頻繁に発生する可能性があることが分った。これらの研究は、塩代替品の宣伝における安全性について高いレベルの証拠を提供した。さらに、国家または地域の宣伝キャンペーン後の塩代替品の使用、すなわち、塩代替品の人口消費量、摂取および排泄されるナトリウムとカリウムのレベル、血圧の変化、心血管疾患と死亡率、および副作用の事例を監視するほとんどのは非常に重要である。
第五に、メディア・キャンペーンは、減塩活動に対する消費者教育の重要な部分である。例えば、減塩活動が早くから始まり、良い成果を上げているフィンランドでは、減塩に関するメディア・キャンペーンが長年行なわれ、塩代替品ブランドが強力に宣伝された。対照的に、塩代替品を含む幅広い塩製品を扱うインドのある企業は、自社製品に有毒成分が含まれるというフェイクニュースの対象となった。ソーシャル・メディアで広く流布されたフェイクニュースは消費者の間でパニックを引き起こしたが、政府の声明でようやく解明された。
第六に、現在、各国で塩代替品の価格統制や課税に関する提案はない。2020年9月現在、塩代替品の価格は世界的に1 kw時当たり0.46～87.00米ドルで、通常の塩の価格よりも高くなっている。非高所得国では、塩代替品の価格を下げることは間違いなく塩代替品を促進する上で重要な要素である。高所得国では、企業が高ナトリウム食品を塩代替品で再配合するかどうかを決定する際に、投入コストも同様に重要な考慮事項である。国が塩代替品の使用を積極的に促進したい場合は、税金を削減することで価格を抑制することを検討できる。2019年現在、世界中で合計5ヶ国が高ナトリウム食品に課税しているが、現在、どの国でも塩代替品に対する税金を増額または減額する政策はない。同時に、政府は塩代替品の生産コストを削減することを目的とした技術開発を支援するためにリソースを投資することができる。これまでのところ、塩代替政策の実施によるナトリウムやカリウムの摂取量の変化、心臓血管の健康、潜在的なリスクなどの影響について政府から発表された報告書はほとんどない。塩代替政策のほとんどは近年提案されたものである。このような影響の評価は公表されていないか、政府内部の文書のままである可能性がある。対照的に、政府は通常、摂取量の変化や食品の塩含有量など、減塩の全体的な影響を報告している。しかし、利害関係者間の広範なコミュニケーションのおかげで、ある国の政策策定のプロセスと結果は他の国にも影響を与える。報告によると、アメリカの食品および健康団体が食品医薬品局に塩化カリウムの別名を使用するよう請願書を提出した後、カナダの利害関係者も行動を起こした。最終的に両団体は塩化カリウムの改名に貢献した。イギリスで発表されたベネフィット・リスク評価も広範囲に影響を与え、ノルウェーとアイルランドの両方で発表された文書で言及された。
世界銀行とWHOによる国別地域分類に基づくと、塩代替品は高所得国やヨーロッパ諸国または組織で関心を集めている。各国で公表された取り組みは塩代替品に対する中立的、肯定的、または保守的な態度が示されているが、その発表自体は塩代替品に対する懸念を表している。減塩と健康の重要性が高まるにつれて、塩代替品は世界中で流通し、普及するであろう。したがって、我々はより多くの国に塩代替品の取り組みを実施するよう呼びかける。すべての国がベネフィット・リスク評価を実施し、状況に応じて塩代替品とその表示に関する規制または基準を策定する必要がある。これに加えて、食事中の塩の供給源に応じて、国が減塩の取り組みに塩代替品を含めること、適切な介入、消費者教育も重要なアプローチである。
このレビューには、長所と限界がある。国のプログラム・リーダー、塩代替品の世界的専門家、または地域のWHO代表者とは調整していない。しかし、査読済み文献とグレー文献をカバーする文献検索、グーグル検索、および政府のウェブサイト検索を使用して、ウェブサイトから可能な限り多くの情報を入手した。ウェブサイトで公開されている情報の制限とタイムラグのため、国レベルの代替塩イニシアチブがすべて適切に含まれているわけではない可能性がある。さらに、多言語翻訳ではなく、グーグル翻訳を使用して英語以外の情報を識別およびフィルタリングしたため、誤解されたりした可能性がある。さらに、本レビューでは、塩代替品に関する公式の国家イニシアチブに焦点を当てており、北京の中国国家塩グループの塩代替品促進イニシアチブなどの利害関係者、学術機関、または地域レベルの推奨事項やイニシアチブは含まれていない。これらの地方レベルのイニシアチブも、世界および対応する地域での塩代替品の適用と推進に高い関連性があり、国家レベルの多くの塩代替品イニシアチブの参考になっている。
結論
このスコープ・レビューでは、現時点では塩代替品に焦点を当てた国家的な取り組みは限られているものの、関連する取り組みは年々増加しており、規制、ガイドライン、業界との協力など、さまざまな側面が含まれていることが示された。塩代替品が高血圧や脳卒中を改善する大きな可能性を秘めていることを考えると、より多くの国が塩代替品の取り組みに注目し、提案するよう呼びかける。これには、政府が包括的な評価を行い、企業、メディア、消費者などの関係者と広範囲に協力する必要である。
