心不全と塩：大論争
Herat Failure and Salt: The Great Debate
By James Januzzi, and NasrienIbrahim
https://www.health.harvard.edu/ 2018.12.18
塩：塩がなければ、食物は味気なく感じられる。海水が目や皮膚に火傷を負わせるのは、塩水浴を楽しむ人々である。塩水浴は体に良いのであろうか？我々には本当に分かっているのであろうか？
現代医学では、塩に含まれる元素であるナトリウムに対して、一般的に否定的な感情を抱く傾向がある。過剰なナトリウム摂取は水分貯留に関連し、高血圧の危険因子でもある。過剰なナトリウム摂取と高血圧は、心不全を発症する主な危険因子であり、心不全を患っている人に合併症を引き起こす原因でもある。アメリカの成人650万人が心不全を患っていることを考えると、塩摂取量を制限することで、この重大な医学的災難のリスクを大幅に軽減できる可能性がある。
実際、我々は心不全の患者に1日の塩摂取量を制限するようアドバイスしている。何年もの間、塩辛いフライドポテトや中華料理のテイクアウトは控えるようにと伝えてきた。1回の食事でナトリウムが7,000 mgも含まれている可能性がある。心不全で入院した患者には、退院するまで味気ない「減塩、心臓に良い」食事を与えている。しかし、減塩の推奨はどのような根拠に基づいているのか。それとも推奨の根拠となる証拠があるのだろうか？偏見を持たずに、この問題について議論しよう。
ポイント：適度なナトリウム摂取量は心不全患者にとって有害である
ナトリウム摂取量は体液貯留と関連しており、塩の多い食事を摂った後にむくみや膨満感が生じることがある。また、過剰なナトリウム摂取量は高血圧を悪化させる可能性がある。高血圧は心不全を発症させるリスクを高め、既存の心不全を悪化させる可能性がある。高血圧は他の種類の心臓病、脳卒中、または腎不全を引き起こす可能性もある。低ナトリウム食は高血圧を低下または予防し、そのような疾患のリスクを軽減する可能性がある。
高ナトリウム食は、総脂肪とカロリーも通常高いため、肥満やそれに伴う多くの合併症につながる可能性がある。一部の研究では、ナトリウム摂取量と骨粗鬆症および胃ガンの間にも関連がある可能性も示唆されている。さらに、長期間塩辛い食べ物を摂取すると、味覚が塩辛い味に慣れてしまい、より塩辛い食べ物に手を伸ばしやすくなる。
反論：適度なナトリウム摂取量は心不全患者に有害ではない
心臓専門医はエビデンスに基づく医療を実践する傾向があるが、心不全患者のナトリウム摂取量に関する推奨事項の多くは仮定に基づいている。驚くべきことに、心不全患者はほとんどの医師が推奨する１日2,000 mgの塩摂取量に制限されるべきであると、疑いの余地なく断言できるほど十分な証拠があるとは言いがたい。そして現実に言えば、ナトリウムは我々が摂取する包括的分析すべてのものに含まれているため、この制限に従う患者がどれだけいるのかは不明である。
JAMA Internal Medicineに最近発表された9件の研究の系統的レビューでは、入院していない心不全患者に対する塩制限食のメリットを裏付ける証拠は限定的で一貫性がないことが分った。これは良く出来た研究であり、評価された2,655件の研究のうち、レビューに含めるほど厳密なものは9件だけであった。したがって、おそらく最も重要なのは、このレビューが、結論にもかかわらず心不全における塩制限に関する厳密で証拠に基づくデータは入手できないことを示していることである。
心不全患者の生活は既に十分複雑である。患者に何を勧めても、すでに困難な生活の質をさらに悪化させないことが不可欠である。心不全患者は治療の遵守に苦労することが多いため、医師としての我々は、エビデンスに基づく事柄を強調することに重点を置く必要がある。これには、ガイドラインに基づく医療療法の遵守、運動量の増加などの好ましいライフスタイル介入、糖尿病などの他の関連する病状のケアが含まれる。
判決：さらなる証拠が得られまでは、引き分け
我々の言うことは、少し疑ってかかるようにして下さい(しゃれです)。塩に関する大論争でどちらの側も勝つには、まだ十分な証拠がない。そして、確実に分かるまで、我々の議論は患者が塩を過剰に摂取することにつながるべきではない。確かに、良い臨床データがない場合、良い臨床判断の必要性を受け入れなければならない。過剰な量のナトリウムを避けることは、心不全患者を含む我々全員にとって健康的な行動である。
また、一部の患者は他の患者よりも塩に敏感な場合も非常に多い。したがって、最も影響を受けやすい患者に塩制限を指示することは、画一的なアプローチよりも効果的かもしれない。この分野の研究は非常に必要とされている。幸いなことに、この問題に対処する臨床試験が進行中であるので、ご期待下さい。
