塩の大論争：多すぎるか少なすぎるか？
The Great Salt Debate: Too Much or Too Little?
By Eoin O’Brien
http://www.eoinobrien.org/ 2019.09.14
塩分が多すぎるのは間違いなく悪いが、新しい研究によると、少なすぎるのも良くない。UCDコンウェイ生体分子生物医学研究所のエオイン・オブライエン教授は論争における最新の証拠を調べる。
「論争」という言葉は科学的推論からは払いのけられ、「科学的不確実性」に置き換えられるべきであるが、残念なことに、食事用塩の問題は非常に非科学的な論争のレトリックを掻き立てる可能性がある。
明白な教義が異議を唱えられた場合、不確実性を解決するために証拠と、必要に応じて対照試験のパフォーマンスを冷静に検討することが合理的な(そして最も有益な)方法である。塩に関する科学的な不確実性は、我々が塩を過剰に摂取し、個人レベルが有害であるという事実についての議論はなく、むしろ、すべての人に減塩を課すことで、適度な塩摂取量を必要としているかなりの数の人々に害を及ぼす可能性があるということである。
塩摂取量
我々は食品に塩を加えすぎており、ほとんどの加工食品では塩が多すぎる。アイルランドの1日平均塩摂取量は高く、成人で1日約10 g、子供で5～6 g程度である。ほとんどの国の機関は成人に１日当たり3 g未満を推奨している。
議論の余地はないが、食事中の過剰な塩分は脳卒中、心臓発作、腎臓病の主な原因である。血圧を上昇させ、減塩は血圧を低下させる。したがって、地域社会での塩摂取量を減らす政策は、血圧上昇による心臓血管への影響を防ぐのに有益であるはずである。
食事中の塩分を明確に減らすと言う戦略に対しては物静かな反対者がいたが、国民の塩摂取量が少なければ少ないほど、全ての人の健康が良くなるということを政府が説得されるべきであると言う一般的な受容があった。
普遍的な減塩についての疑問
このような政策に対する最初の重大な挑戦は、2011年5月にベルギーのルーベン大学のジャン・スタッセン教授と彼の同僚達によってJAMAに論文が発表されたことであった。血圧とナトリウム摂取量の関係は結果の改善には反映されず、さらに、過度の減塩は心血管死亡率の上昇と関連しているように思われた。著者らは、塩摂取量の一般的かつ無差別な削減を推奨する前に、注意が必要であると結論付けた。彼等の結果が高血圧患者のの血中食事性塩分減少を否定しないことを強調するように注意した。
この研究はランセット誌によって「塩分と病気についての理解にはほとんど貢献していない。」として却下された。そのような厳しい批判の根拠は主に、重要な問題は「小規模な観察研究では答えられない。」という事実と、「単一の証拠全体に基づいて結論を急ぐのは危険である。」という事実に基づいていた。
その後、科学ではよくあることだが、この科学的根拠の不寛容な却下に反対する反論は、2011年11月にJAMAに掲載された別の出版物でもたらされた。それは、カナダのマックマスタ―大学の人口健康研究所と、ゴールウェイに拠点を置く科学者で筆頭著者としてマーティン・オドネル教授によるものである。30,000人の患者を対象としたこの研究では、塩分と心血管転帰との関連性から、塩分過多は心血管疾患のリスク増加と関連していることが確認されたが、スタッセンの以前の発見と一致して、この研究ではナトリウム摂取量が少ないとリスクが増加することも示された。
彼等の調査結果に基づいて、著者らは無作為化比較試験を実施することになり、ナトリウム摂取量の安全な範囲を確立する必要性を強調した。
PURE研究
そして、不満なうなり声と、問題を決定するための無作為化された対照試験の提案があったにもかかわらず、問題は休息した。それは、2つの論文(再び約28人の世界の専門家の筆頭著者であるオドネル教授と共に)が先月、ニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシンでPURE研究の結果を発表するまで続いた。おそらく医学界の最高の雑誌であり、普遍的な減塩の知恵にさらなる疑問を投げかける新しい証拠を提示している。
同じ雑誌のスザンヌ・オパリル博士の論説は、次のことを思い出させることから始まる。世界中で10億人以上の成人が高血圧症にかかっていると推定されており、この数字は20125年までに15億人に増加すると予想されており、高血圧症は年間900万人以上の脂肪の原因となっている。」したがって、これらの黙示録的な統計を逆転させる可能性のある、減塩などの介入を注意深く検討する必要がある。
オパリルは続けて2013年に疾患予防管理センターが医学研究所に専門家委員会を招集して、ナトリウムと健康転帰の関係の証拠を評価するように依頼したことを指摘する。
委員会はほとんどの証拠が高塩摂取量と心血管疾患のリスクとの関係を支持しているが、低塩摂取量(多くの食事ガイドラインで推奨されているように、１日当たり2.3 g未満または１日当たり1.5 g未満)が一般集団の心血管疾患のリスクの増加または減少と関連しているかどうかを示す決定的な証拠があった。
しかし、委員会は心不全やその他の形態の心血管疾患、糖尿病、または慢性腎臓病の患者など、一部のサブグループでは、低塩摂取量が実際に健康への悪影響と関連している可能性があるという限定的な証拠があると警告した。
17ヶ国でサンプリングされた100,000人以上の成人から証拠を引き出すPURE研究は、安全でないナトリウム摂取量の下限がないという現在のガイドラインの仮定に深刻な疑問を投げかけ、医学研究所の警告を支持している。
ナトリウム摂取量が１日当たり約3 gを下回ると、レニンーアンジオテンシンーアルドステロン系が活性化されると、どのような悪影響が生じる可能性があるのか？さらに、世界人口のごく一部の人々が低塩食を食べており、ナトリウム摂取量はこれらの人々の血圧とは関係なく、したがって、血圧を下げるための人口ベースの戦略として食事中のナトリウムを減らすことの実現可能性と有用性が疑問視されている。
PURE研究はまた、カリウムがナトリウムと同じくらい重要な役割を果たしている可能性を提起している。カリウム摂取量を増やし、ナトリウム摂取量を減らす被験者は、心血管疾患による死亡のリスクが低いと言う証拠があり、この発見は、カリウムが豊富な食事の代替アプローチがより多くのことを達成する可能性があることを示す決定的な試験のモデルとして役立つ可能性がある。血圧の低下を含む健康上の利点は、積極的な減塩だけよりも優れている。
オパリルは「これらの挑発的な発見は、ナトリウム摂取量の減少を通常の食事と比較するための無作為化された、結果を制御した試験を必要とする。」と述べ、「その様な試験がない場合、結果は単独の公衆衛生勧告としての食事減塩に反対するものである。」と彼女の論説を締めくくっている。
結論
● では、これらの興味深い研究から何を合理的に結論付けることができるか？
● 「適度な」ナトリウム摂取量(約3～5 gのナトリウム)がほとんどの人にとって最適である可能性が高く、高血圧の人はそれらの範囲の下限を目標にしている。
● 人口の一部(割合は国によって異なるが、人口の20～30％の間)が過剰な塩分を摂取している。
● 減塩への的を絞ったアプローチ(つまり、ナトリウム摂取量が多い人)は、集団全体のアプローチよりも理論的に見えるであろう。これは誰もが塩分を摂り過ぎていることを前提としている。
● 減塩を勧めるべき高血圧の人もそうでない人も変わらない。高血圧で塩摂取量の多い人は食事中の塩分を減らすべきである。
● 高血圧でない人々の場合、調査結果は高塩摂取量を中程度のレベルに減らすことを支持している。
● 現在、人口全体にわたる低塩摂取量が正味の臨床的利益をもたらすかどうかについては、かなりの不確実性がある。
● 適度なナトリウムとカリウムを含む食品(野菜と果物)が豊富な健康的な食事パターンであり有益であるという良い証拠がある。
● 低塩食/高カリウム食のリスクと利点の両方を決定するために、ランダム化比較臨床試験～の質の高い証拠を収集する必要がある。
