減塩目標は達成できるか？
Can Salt Reduction Targets Be Achieved?
By Liam Davenport
Medscape 2020.07.03
ナトリウム摂取量を高レベルから下げることは、血圧を下げることによって健康に有益であると受け入れられているが、ナトリウム摂取量をどこまで下げるべきか？そして現在のガイドラインで推奨されている削減を達成することさえ可能かどうかについてのコンセンサスが不足している、と専門家達は言う。したがって、臨床医はおそらく塩摂取量について患者に厳密な数値目標を与えることから離れ、塩含有量の高い食品を避けるなど、より「実用的な」アプローチを助言する必要がある。これは6月29日に開催された「Food for Thought 2020: The Science and Politics of Nutrition」の一環として行われた討論会での提案であり、Swiss Re研究所がBMJと提携して主催し、コロナウイルスのパンデミックのために事実上開催された。
多すぎるのはどれくらいか？
アメリカ、ボストンのハーバード大学医学部Brigham and Women’s Hospital予防医学部のナンシー・クック教授は、彼女がBMJのために主導した添付論文を要約して議論の幕を開け、生じた主な質問の1つはナトリウムが健康に「どれだけ」影響するかであると指摘した。しかし、彼女は「それについて多くの異なる考え」があり、その結果、ナトリウム摂取量の最適目標値に関する議論が生じ、世界中の多くのガイドラインが何を推奨すべきかについては異なると述べた。イギリスのガイドラインは１日当たり2,400 mgの摂取量制限を示唆しているが、アメリカ心臓協会はさらに進んで、ほとんどの成人で１日当たり1,500 mgの制限を示唆している。
「だから問題は：どこまで下がるか？」
クック教授は、少量の塩分が継続的な健康に必要であるが、多量は体液貯留などの悪影響を及ぼし、体液増加によって血圧上昇につながる可能性があると指摘している。この問題は特に食事からのアンケートから消費された食品の正確なナトリウム含有量を判断できないため、ナトリウム摂取量の測定の困難さによって悪化している。消費されたナトリウムの90％が尿を介して排泄されるため、尿測定は指標である。しかし、ナトリウム摂取量の最良の評価である24時間測定を繰り返すことは実用的ではない。
これらの問題にもかかわらず、クック教授は彼等の論文のために、著者らは主にナトリウム量を下げることが用量反応関係において高血圧症の個人の血圧を下げるといういくつかの合意領域を特定することができたと述べた。しかし、正常血圧値が高い人、またはステージ1の高血圧症の人では、その効果は小さい。平均血圧より低い個人におけるナトリウム低下の影響は「不明」であり、ナトリウム感受性の周りを含む遺伝的変異を反映している可能性があるとクック教授は付け加えた。彼女はまたは、１日当たり5,000 mgを超えるような非常に高い量のナトリウムが、「特に高血圧の人」の心血管疾患危険性と関連していると言う一般的なコンセンサスがあると述べた。
血圧の影響
しかし、ナトリウム低下が高血圧に及ぼす影響に関してはコンセンサスが崩れ、これまでに実施された多くの研究が相反する結果につながる。そこでクック教授は「我々に何ができるか」と尋ねた。彼女は、多くの人々が長期的な試験を主張しているが、それは「栄養素を奪っているので、非常に難しい。」と述べた。これは個人が量を上げるためにサプリメントを与えられているカルシウム、ビタミンD、または魚油には当てはまらない。しかし、人為的に量を上げるためにナトリウム・サプリメントを与えることは倫理的ではない。もう1つのアプローチは塩置換であり、2020年に報告すべき約21,000人の個人を対象とした中国での研究を含む多くの進行中の試験でテストされている。しかし、クック教授は、観察研究を含む既に蓄積された全てのデータで、「人口に勧告実施する前に、さらに5～10年の長期間試験を本当に待つ必要があるか。」という質問をした。
アイルランド国立大学ゴールウェイ校の翻訳医学教授マーチン・オドネルはクック教授の発言の「ほとんど」に同意し、いくつかの点を「増幅」したいと付け加えた。ナトリウム摂取量の増加が血圧に与える影響について、彼は「高から中程度に移行するにつれて」、中等度から低血圧と比較して「ナトリウム減少のグラム当りの血圧低下の大きさが大きい…そして、中等度から低(血圧)になると、神経ホルモン系の活性化が得られる。「これはナトリウムの本質的な性質のために体内で必要なシステムであるため、ナトリウムの保持を促進するためにほぼサルベージ・システムを呼び出すことになる。」とオドネル教授は述べ、そのうちのいくつかは心血管リスクの増加に関連している。これは疫学研究で実証されており、ナトリウム量と危険性との間にはJ字型関係があり、最も低いリスクは１日当たり約2,700 mgで見られる。オドネル教授は、これは「必須栄養素と健康との間に期待される関係である。」と述べ、マグネシウム、カルシウム、カリウムなどの他の電解質で見られ、消費量が少ないほどリスクが高くなる。
試験データ
彼は、ナトリウム摂取量低下に関するアウトカム研究が異なる結果を報告している主な理由の1つは、多くの人が決定的な結論を引き出す力が不足しているためであると続けた。「しかし、決定的に重要なのは、現在のガイドラインで推奨されている持続的な低ナトリウムを達成した大規模な試験がないことである。したがって、実際には、一般集団におけるこの量での持続的な摂取量の安全性や効果は分からない。」とオドネル教授は言った。彼は、臨床医は「患者にカウンセリングするときに数値目標を削除し、より実用的な考慮事項を強調する」べきであると示唆した。オドネル教授は平均摂取量を１日当たり5,000 mg未にするという勧告を支持しながら、「我々が知らないのは、ガイドラインで推奨されている中程度の量から低摂取量まで人口の摂取量を減らすべきかどうかである。「我々には臨床試験がなく、実現可能性を確認するためにこれらの量まで持続的に削減することはできない。我々はその量を維持するための効果的な介入を持っておらず、批判的には心血管疾患に関連する証拠を持っていない。彼は尋ねた：「公衆衛生政策と栄養、特にその栄養素が必須電解質である場合、どのような証拠的根拠を知らせるために要求すべきか？「我々の主張は、我々が経験の浅い量に必須電解質を操作する前に、決定的なランダム化比較試験によって通知される必要があるということである。
交絡研究
Wolfson Institute of Preventive Medicineの心臓血管医学教授であり、Barts & The Londonの名誉コンサルタントであるグラハム・マクレガーは、次に講演し、人間は「塩分の少ない環境から来ている。」と述べ、その結果、現在の高塩摂取量は我々が現在食べている食品の結果であると述べた。彼は続けて「年間1,000万人が血圧上昇で死んでいる。」と述べ、それを「世界で最も大きな死因」にし、そのうち「300万人は塩分を食べ過ぎているため」と述べている｡しかし、ナトリウム摂取量に関する交絡研究は、川崎方程式が年齢と体重を含むことによって「汚染」されており、「どちらも心死の強力な危険因子である。』と言うことである。これがJ字型曲線の原因であり、ナトリウム摂取量を計算するために「非常に特異な方程式を使用する人工物」であると彼は信じている。それにもかかわらず、人口レベルで塩摂取量を減らすことに成功した国、特に日本、フィンランド、イギリスでは摂取量の減少、血圧の低下、心血管死亡率の低下を示している、とマクレガー教授は述べた。
「その減少のすべてが塩分の減少によるものではない。」と彼は付け加え、喫煙などの要因が死亡率の低下に寄与していると指摘し、「しかし、人口の血圧による死亡者数を見ると、それは9,000人の致命的な出来事である…心血管疾患から1年で予防」され、推定15億ポンドの医療費削減が見込まれている。「だから私は、全ての食事の事柄と同様に、我々が望む研究を行うことができないので、証拠は議論の余地があると感じているが、私は塩摂取量を減らすのを止めることを主張しない。」とマクレガー教授は言い、塩摂取量を１日当たり10,000 mgから5,000 mgに減らすと言うWHOの勧告を支持したと付け加えた。
最後に、スイスのベルン大学スイス心臓血管センターの医学教授であるフランツ・メッセルリは、ホルモン量の多少の違いにもかかわらず、低ナトリウム食と高ナトリウム食の個人間の血圧差を実施している論文もあると述べ、彼の主張を面前に出した。しかし、彼は2通常のグループの間には重みの違いがあることを強調した。これは高塩摂取量の個人が「体積が拡大」したことを意味し、「明らかにこれは、夏や高温多湿の熱帯諸国では非常に一般的であるかもしれない体積枯渇のリスクに対する強力な保護を作り出す。」と述べた。
メッセルリ教授は、ナトリウム消費量と死亡率などの転帰との間に正の相関関係があることが研究によって示されていると述べ、香港の女性は1日平均8,000 mgのナトリウム摂取量にもかかわらず、世界で最も長い寿命を有する。したがって、彼は、ナトリウムの推奨は体重調整されるべきであり、データは「塩が心臓の宿敵、または何度も何度も議論されてきた人類の壊滅的な疫病であることに反論する。」と信じている。
制御された環境
その後の公開討論で討論の議長を務めたBMI編集長のフィオナ・ゴドリーは、この分野における「より良く、より信頼できる」研究の見通しを尋ねた。クック教授は、その答はナトリウムのより高品質の測定法を開発し、慎重に管理された環境における生理学の日々の変化を理解するために、宇宙飛行士のような他のタイプの研究を見ることであると答えた。しかし、ナトリウム低減が達成できるかどうかと言う疑問はさておき、単に「丸薬を与える」のではなく、非常に集中的な生活様式介入が必要になるため、試験自体は「非常に難しい」であろう。それに加えて、それは「非常に高価で、我々がサプリメントの丸薬を与えることで行う他のタイプの研究よりもはるかに高価である…」
オドネル教授は「ランダム化比較試験では低ナトリウム摂取量を達成できないと我々が信じていると言う明らかな矛盾があるが、ガイドラインではまだ推奨している。」と付け加え、これは「明確な課題」であると付け加えた。彼は、観察研究は「大きな貢献をしているが、ナトリウム摂取量を減らす手間の介入を推奨するためにこの量のエネルギーを投資するつもりなら、その実現可能性と有効性を決定する義務があるとも思う。」と考えている。
マクレガーは、この種のアウトカム研究は、砂糖摂取量の削減、果物や野菜の消費量増加、体重の削減にも欠けていると指摘した。彼はまた、マクレガー教授が人口レベルで塩摂取量を減らす方法について香港政府に助言しており、その寿命を大量の果物や野菜の消費、低食事の脂肪と砂糖などの要因に帰しているため、香港の塩消費量と平均寿命の関係に関するメッセルリ教授の主張に異議を唱えた。
ゴルディロックス
パネルはその後、臨床医が目の前に居る患者に塩摂取量の推奨事項を個別化する方法について議論し、聴衆からのコメントからの質問をまとめていたBMIの学術コメントの責任者であるNavjoyt Ladherは、「ゴルディロックスの数字…多すぎず、少なすぎず、ちょうどよい。」オドネル教授は「時折、与えられたアドバイスに従う人、時には非常に低ナトリウム摂取量で」起立性低血圧の症状を報告する人がいると答えた。「それからガイドラインの勧告は塩摂取量を増やすことである。それは古い格言、つまり全てが適度に行われることに戻る。言い換えれば、「過度の制限は害を及ぼす可能性があり、確かに利益の証拠はない。」と彼は信じている。「我々は、彼等が解釈できない、測定できない、そして彼等がそれを達成できる介入がないという目標勧告を与えることによって、患者を失敗に追いやっている。」と考えている。したがって、オドネル教授にとって、塩摂取量の推奨事項を売り込むことは、「コンセンサスがあり、病気が増えていることが分っている所では、理にかなっている。」それは彼にとって１日当たり3,000～5,000 mgのナトリウムであり、一部の集団では目標を減らすことの利点があるかもしれないことを認識している。しかし、マクレガー教授は、個人ではなく、加工食品から「塩、砂糖、脂肪を取り出す」こと、そして「果物や野菜の残留物で再配合することを奨励する。」食品産業に重点を置くべきである、と述べた。討論の後、Swiss Reのグローバル最高医療責任者であるジョン・スクーンビーは、kの議論は「本当に難しい」問題を提起するとコメントした。疑問が残り、コンセンサスが我々を逃がしている」、」これは「栄養と健康の間の交差点がどれほど難しいかを本当に思い出させる。」ものである。
