コメンタリー
心不全におけるナトリウム制限：ランダム化によって
失敗した別の教義
Sodium Restriction in Heart Failure: Another Dogma Felled by Randomization
By John M. Mandrola
Medscape 2022.04.06
心不全の治療法は短期間で長い道のりを歩んできた。しかし、臨床医は慢性心不全の患者にかなりの負担をかけてきた。多くの薬を飲み、頻繁に予約を取り、運動し、よく食べるようにお願いする。厳格なナトリウム制限はそれらの負担の１つである。
心臓病アメリカ大学(ACC)の2022年科学セッションでアルバータ大学のJustin Ezekowitzがこの一般的な推奨事項をランダム化したテストに使用したナトリウム＋心不全試験の結果を発表した。TheLancetは同時に研究を発表した。
ナトリウム＋心不全試験の前は、厳格なナトリウム制限の裏付けとなる証拠はほとんど全くなかった。9つの研究の系統的レビューでは、低ナトリウム療法の一貫した利点は見つからなかった。ナトリウム＋心不全試験は1日1,500 mgの低ナトリウム食に対して、食事中のナトリウムに関する一般的なアドバイスをテストした実用的なランダム化比較試験である。
比較的最適な設定で対象グループと治療グループを厳密に制御できる薬物試験とは異なり、実際的な試験では現実の世界で介入をテストする。この違いは試験結果の解釈と適用方法に影響を与える。ナトリウム＋心不全試験の患者はクラスⅡ－Ⅲニューヨーク心臓協会の心不全を患っており、主に一次診療の設定から募集された。それらは心不全の外来患者に典型的であった：平均年齢66歳、平均左心室拍出率36％、優れた医学的治療。
この調査は6ヶ国の26ヶ所で6年間にわたって実施された。食事とメニューは地域や国毎に個別化されている。約400人の患者が各グループにいた。主要評価項目は心血管の理由による、全ての死因による死亡と入院または救急科への訪問の複合であった。
ナトリウム＋心不全試験の結果
3日間の食事記録で測定した平均ナトリウム摂取量は、対照グループで約2,000 mg/d、低ナトリウム食グループで約1,600 mg/dであった。主要な結果は低ナトリウム食グループの15％対対照グループの17％で発生し、統計的有意性を満たしていなかった。死亡、心不全入院、および心不全救急科の訪問はグループ間で有意差はなかった。
低ナトリウム食グループの患者はカンサス市心筋症質問票で有意に高いスコアを獲得した。この質問票は人の健康に対する認識を測定する。ここでの注意点は、試験が非盲検であったため、プラセボ効果が可能であると言うことである。著者らは、「心不全の外来患者では、ナトリウム摂取量を減らすための食事療法は臨床発症を減らさなかった。」という1つのスピン・フリー文で締めくくった。
コメント
結果と結論が非常に明確だったので、この発見を患者のケアにどのように変換するかに影響を与える試験の限界について議論しよう。ACCとオンラインでは、ナトリウム＋心不全試験はある程度の反発に耐えた。それは私に防御的な衝動を掻き立てた。
試験で治療グループ間の有意差が見つからなかった場合、2つの可能性がある。1つは実際に差がなかった(真の陰性)、もう1つは差があったが試験では検出されなかった(偽陰性)。この試験の限界は主に偽陰性の可能性に対処する。
第一に、ナトリウム＋心不全試験の対照グループは多くの塩を摂取しなかった。そのため、グループ間の塩摂取量の差は非常に小さくなった(500 mg以下)。
治験の討論者であるMary Norine Walsh医学博士は、平均的なアメリカ人は毎日3 gのナトリウムを摂取していると述べた。対照グループがより代表的であった(すなわち、よりアメリカ人であった)場合、低ナトリウム食は臨床転帰を低下させた可能性があることを意味する。
もう1つの制限は、違いがある場合はそれを検出するための試行の統計的検出力に集中している。試験に登録する患者の数を決定する際に、研究者達は発症率を推定する。ナトリウム＋心不全試験は当初の予想よりも少ない発症を観察し、真の違いを検出する可能性を減らした。確かに偽陰性が発生する可能性があるが、p値が0.53であるため、その可能性は低いと思われる。
「間違った」患者
ACCで私が聞いた3番目の批判は、ナトリウム＋心不全試験は低ナトリウム食の恩恵を受けるのに十分な病気でない患者を登録したというものであった。例えば、この試験では高いN末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド濃度は必要なかった。登録された患者の3分の1だけが前年に心不全で入院し、ほとんどの患者は良好な医学的治療に耐えるのに十分であった。提案は、試験が「正しい」患者、つまりより重篤な疾患を持つ患者を登録した場合、低ナトリウム食が機能したであろうということである。
ナトリウム＋心不全試験は世界の6つの異なる地域で減塩食をテストする実用的な試験であった。厳格なナトリウム制限の支持者である場合、標準的なケアと比較して転帰を減少させる患者グループを我々に示す責任がある。
「間違った」患者の議論に対する別の反論は、心不全の現在の医学的治療に対して違いを生むことの難しさを明らかにする。数年前、心不全の選択肢がほとんどなかったとき、新しい介入は利益を示す可能性が高くなった。しかし、現代の治療法は発症率を非常に低くするため、それをさらに下げることは困難である。それは実際には良いニュースである。
野心的な試練、謙虚なレッスン
ナトリウム＋心不全試験は様々な文化におけるナトリウム制限を検討する野心的な試験である。現在のケアでは、典型的な心不全コホ－トでは、より厳格な減塩食と一般的なアドバイスを推奨しても結果に違いはなく、患者の健康に対する認識が向上した可能性があることが示された。
心不全を管理するための深刻な課題は、心不全患者であるという仕事に患者を耐えさせることであるため、この試験はケアを前進させる。
私は最適なケアの遵守を一種の貯蔵庫と見ている。引き出しを減らすことができれば、重要なことを順守するためのより大きな準備ができる。確かにもちろん、我々は高塩食の回避について助言する。しかし、１日当たりのナトリウム摂取量をわずか1,500 mgに減らす方法を患者に教えるために費やした時間は、運動処方や医学療法の強化など、他の事に使用できるようになった。
最後に著者は謙虚に結果を提示し、書き上げた。彼等は重要でない主要終末ポイントを回転させたいという衝動に抵抗した。これは夢中になった。もっと多くの被験者がこのようになってくれたら良いのにと思う。
John Mandrolaはケンタッキー州ルイビルで心臓電気生理学を実践しており、Medscapeのライター兼ポッドキャスターである。彼は医療行為への保守的なアプローチを支持している。彼は臨床研究に参加し、医学的証拠の状態について頻繁に書いている。
