脳塩消耗症候群

脳塩消耗症候群

Cerebral Salt-Wasting Syndrome

By Sudha Garimella, James E Springate, Sasigarn A Bowden

Medscape 2020.05.13

練習の必需品

　1950年にペーターズらによって最初に記述された脳塩消耗症候群は、頭蓋内疾患と正常な副腎および甲状腺機能を持つ患者の腎臓ナトリウム輸送異常による細胞外液量減少の発症によって定義される。その様な場合、それはより適切に腎臓による塩の浪費と呼ばれるかもしれない。脳塩消耗症候群の合併症には、症候性低ナトリウム血症と脱水症が含まれる。脳塩消耗症候群の管理は、血管内の体液量減少と低ナトリウム血症の矯正、および進行中の尿中ナトリウム喪失、通常は静脈内高張食塩水による補充に集中している。

　低ナトリウム血症の一般的な原因である不適切な抗利尿ホルモン分泌症候群(SIADH)とこの障害を区別することは、両方とも低ナトリウム血症とナトリウム利尿を伴う濃縮尿を呈する可能性があるため困難な場合がある。ただし、治療の選択肢が異なるため２つの障害を区別することが重要である。区別するためには患者の体積状態に注意を払うことが重要である。脳損傷のある低ナトリウム血症の患者で脳塩消耗症候群とSIADHを区別できないと、水分制限を伴う不適切な治療につながる可能性がある。

　脳の塩を浪費する症候群の診断は、一部の人によって物議を醸すと考えられているが、それは個別の臨床実体と見做されるべきであり、知覚されるよりも一般的である可能性がある。脳疾患のない患者にも考慮する必要がある。脳塩消耗症候群の考えられるメカニズムを下図に示す。

脳塩消耗症候群の兆候と症状

　脳塩消耗症候群(腎臓塩消耗)の身体的兆候には重度の低ナトリウム血症または血管内体液量減少に関連する兆候が含まれる。低ナトリウム血症は精神状態の変化、発作、昏睡などの急性中枢神経系機能障害によって示される可能性がある。

　SIADHと脳塩消耗症候群との区別は細胞外液量の正確な推定に依存する。残念ながら、単一の物理的所見で有効循環量を正確に再現性よく測定することはできない。血液量減少の一般的に使用される兆候は次の通りである：

● 体位性頻脈または低血圧

● キャピラリー補充時間の増加

● 皮膚膨圧の増加

● 乾燥した粘膜

　　　　　　　　脳塩消耗症候群の考えられるメカニズム。損傷した

　　　　　　　　脳は腎臓に直接作用するナトリウム利尿タンパク質

　　　　　　　　を放出する可能性がある。さらに、脳損傷は交感神

経系の活動を増加させ、腎灌流圧を上昇させ、ドーパ

ミン放出する可能性がある。

● 沈んだ大泉門

これらの兆候は通常、脱水の程度が中程度から重度の場合にのみ現われる。中心静脈圧は細胞外液量の信頼できない決定要因である可能性がある。

脳塩消耗症候群の精密検査

　以下の臨床検査は脳塩消耗症候群の患者に適応となる可能性がある：

● 血清ナトリウム濃度－未治療の脳塩消耗症候群の患者はしばしば低ナトリウム血症である。

● 血清浸透圧－測定された血清浸透圧が血清ナトリウム濃度の２倍を超え、高窒素血症が存在しない場合は低ナトリウム血症の原因として高血糖またはマンニトールが疑われる。

● 尿量－脳の塩を浪費する症候群では、尿流量が多いことが良くある。SIADHでは尿流量が少ない。

管理

　脳塩消耗症候群または腎臓塩消耗の評価と治療は、ほとんどの患者が急性中枢神経系疾患で重病であるため、通常、入院患者の設定で行われる。管理は血管内の体液量減少と低ナトリウム血症の矯正、および進行中の尿中ナトリウム喪失の、通常は静脈内高張食塩水による補充に重点を置いている。一部の臨床医は脳塩消耗症候群における鉱質コルチコイド療法に対する好ましい反応を報告している。患者が安定したら経腸栄養補給を検討することができる。

病態生理学

　脳塩消耗症候群または腎臓塩消耗症候群はSIADHよりも一般的である可能性があり、脳疾患がない場合でも発生する可能性がある。脳塩消耗症候群の発症の根底にある正確なメカニズムは不明であるが、腎臓ナトリウム輸送の開始欠陥が細胞外液量減少につながり、代償性変化のカスケードが発生することが知られている。

　近位尿細管の異常によりナトリウムが過剰に失われ、有効循環量が減少する。これは圧受容器を活性化し、抗利尿ホルモン(ADH)の分泌を増加させる。これにより節水と平衡状態への復帰が実現する。対照的に、SIADHは抗利尿ホルモン分泌の不適切なユーボレミック上昇が原因で発生する。

　脳の塩を浪費する症候群における血清尿酸、尿酸の分別排泄および低ナトリウム血症の間の関係は不明である。尿酸の部分排泄は脳塩消耗症候群の患者の低ナトリウム血症を矯正した後でも上昇したままである可能性がある。これは低ナトリウム血症が矯正されると尿酸の部分排泄が基準範囲に戻るSIADHとは異なる。脳の塩を浪費する症候群におけるこれの生理学的根拠は、近位尿細管におけるナトリウムと尿酸の受容体を介したプロセシングに関連している可能性があり、これはこの症候群に欠陥がある可能性がある。SIADHにおける低尿酸血症の生理学的根拠は不明なままである。

　近位尿細管輸送の異常は脳塩消耗症候群における近位およびおそらく遠位のナトリウム輸送を減少させる血漿ナトリウム利尿因子に続発する可能性がある。また、ナトリウムに加えて尿酸、リン酸塩、尿素の尿細管輸送を阻害する可能性がある。

病因

　脳の塩の浪費症候群または腎臓の塩の浪費は急性中枢神経系疾患の設定で発生する。脳塩消耗症候群につながる状態は次の通りである：

● 頭部外傷

● 脳腫瘍

● 頭蓋内手術

● 脳卒中

● 脳内出血

● 結核性髄膜炎

● 頭蓋骨癒合症の修復

　脳塩消耗症候群は脳疾患がない場合にも発生する可能性がある。脳の塩を浪費する症候群の根底にある正確なメカニズムは不明のままである。脳損傷の状況では、１つの仮説は誇張された腎圧－交感神経系の活動増加とドーパミン放出によって引き起こされるナトリウム利尿反応が尿中ナトリウム喪失の原因であるというものである。

　別の仮説はおそらく脳性ナトリウム利尿ペプチド(C型ナトリウム利尿ペプチド)または損傷した脳によるウロジラチンを含むナトリウム利尿因子の放出を含む。小島等は病因のより良い解明を可能にするかもしれない脳塩消耗症候群の動物モデルを説明した。

疫学

アメリカでの発生

　この障害の正確な発生率データは入手できない。脳損傷または腫瘍のある子供の約60％は入院中に低ナトリウム血症を発症する。一部の専門家達は特に脳神経外科患者において脳塩消耗症候群が少なくともSIADHと同じくらい頻繁に低ナトリウム血症の原因であると示唆している。他の研究は、この症候群が急性脳損傷の患者の6％以下で低ナトリウム血症の発症を説明することを示している。レイナルドらによる文献レビューでは、外傷性脳損傷で報告された脳塩消耗症候群の発生率は0.8～34.6％の間で変動し、これらの発生率を決定する研究は評価された集団および低ナトリウム血症と脳の塩浪費に使用される定義に関して異なることが分った。脳疾患を伴わない腎臓塩消耗症候群の正確な発生率も不明である。

加齢に伴う人口統計

　脳の塩を浪費する症候群は℃の年齢でも発生する可能性がある。公表されている報告には6ヶ月から65歳の患者が含まれている。

死亡率／罹患率

　カリタらによる研究は脳卒中県連低ナトリウム血症の最も頻繁な原因が脳の塩の塩浪費であることを示唆した。虚血性脳卒中の47％と100人の脳内出血患者を対象としたこの研究では、脳卒中患者の43％が低ナトリウム血症であることが分った。これらの内19人(44.2％)は脳の塩浪費があり、3人(7.0％)はSIADH、14人(32.6％)は低ナトリウム血症のその他の原因、7人(16.3％)は不確定な原因であった。研究者達はまた入院期間が独立して脳の塩浪費と低ナトリウム血症の発症を予測していることを発見した。

　ミスラらによる研究は結核性髄膜炎の患者では、脳の塩浪費に関連する循環血液量減少が脳卒中の発生に関与している可能性があることを示唆している。報告書には結核性髄膜炎の81人が含まれ、その39.5％が虚血性脳卒中を患っていた。これらの脳卒中患者の50％は脳の塩浪費を持っていた。

予後

　脳塩消耗症候群は通常、脳の損傷後の最初の週に発症する。その期間は通常短いが(2～4週間で自然に解決する)、数ヶ月続くこともある。この症候群の死亡率と合併症率は入手できない。