減塩行動介入が尿中ナトリウム排泄に及ぼす影響：
ランダム化比較試験の系統的レビューとメタ分析
Effects of Behavioral Interventions for Salt Reduction on Blood Pressure and
Urinary Sodium Excretion: A Systematic Review and
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
By Ruilong Xun, Yusi Gao, Shiqi Zhen, Tao Mao, Hui Xia, Hong Zhang, Guiju Sun
https://globalheartjournal.com/ 2023.12.22
要約
高血圧は一般的な心血管疾患であり、過剰なナトリウム摂取量は重大なリスク要因である。統合的なライフスタイル介入や健康教育など、塩摂取量を減らための対策がさまざまな研究で調査されている。しかし、減塩のみに焦点を当てた行動介入の有効性は依然として不明である。この系統的レビューとメタ分析は、減塩に基づく行動介入が血圧と尿中ナトリウム排泄量に及ぼす影響を調査することを目的とした。
関連文献を特定するために、Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, Pubmed, Web of Scienceの包括的な検索を実施した。研究と介入の特徴を抽出して記述的統合を行ない、対象研究の質を評価した。合計10件の研究が含まれ、4,667人の参加者(成人3,796人、子供871人)が参加した。介入には、減塩スプーンまたは器具の提供、減塩教育、尿中ナトリウムの自己モニタリング器具、減塩料理教室が含まれていた。メタ分析の結果、減塩に焦点を当てた行動介入により、収縮期血圧(-1.17 mmHg、95％信頼区間-1.86～-0.49)、拡張期血圧(-0.58 mmHg、95％信頼区間-1.07～-0.08)、尿中ナトリウム排泄量(-21.88 mmol/24h、95％信頼区間-32.12～-11.64)が大幅に低下したことが示された。
これらの結果は、減塩に焦点を当てた行動変化介入により、塩摂取量を効果的に減らし、血圧を低下させることができることを示唆している。だだし、効果を高めるには、減塩のための行動介入を他の減塩戦略と組み合わせる必要がある。
背景
心血管疾患の世界的な負担は増加しており、高血圧は最も一般的な心血管疾患の1つとして認識されている。2019年には、世界中で40億6千万人の成人が収縮期血圧に罹患し、1,080万人が死亡した。したがって、高血圧の予防と管理は、この公衆衛生上の懸念に対処する上で非常に重要である。
多数の研究により、過剰なナトリウム摂取量と高血圧との関連が実証されている。過剰なナトリウムは浸透圧作用によって電解質バランスを変化させる。高血漿ナトリウム濃度は、大量の細胞外液の流入に寄与し、血液量を増加させ、浸透圧と血圧の上昇につながる。さらいに、慢性的な高ナトリウム摂取量は、心臓、腎臓、皮膚、脳、骨の臓器障害に関連している。ナトリウム摂取量を減らすことは、世界的な公衆衛生を改善するための費用対効果の高いアプローチと考えられている。したがって、減塩は心血管疾患の予防を目的としたさまざまな戦略において重要な優先事項となっている。世界保健機関は1人当たりの１日の塩摂取量を5 g未満にすることを推奨している。2019年には96ヶ国が国民全体の減塩を促進するための国家減塩戦略を実施しており、さまざまな設定での介入、食品の配合変更、消費者教育、パッケージ前面の表示、塩税を網羅している。
多数のオリジナル研究で人口ベースの減塩介入の効果を検討しており、関連するシステマティック・レビューとメタアナリシスでは、ナトリウム摂取量を減らすと血圧が低下することを示唆する証拠が示されている。しかし、これらの研究のほとんどは、主に減塩のための食事介入(食事中の塩摂取量の制限、低塩食品の提供、塩の代替、健康的な食事パターンの遵守など)、と介入の有効性を含む健康成果との関係に焦点を当てている。その結果、行動介入を具体的に検討したレビューは不足しており、入手可能な数少ないレビューでは、介入の効果を評価する指標として主に尿中ナトリウム排泄量を使用している。さらに、これらのレビューで議論されている介入の多くは、包括的なライフスタイル介入(運動、健康的な食事、悪い習慣の修正などの介入の組み合わせ)を重視し、減塩を目標とした行動介入の具体的な影響を無視している。したがって、減塩に対する行動的アプローチの効果を調査する必要があり、この研究はこの研究ギャップを埋めることを目指している。
このレビューは、減塩を目標とする介入を要約し、特に減塩に重点を置いた行動介入が血圧と尿中ナトリウム排泄量に与える影響を調査するためのメタ分析を実施すること目的とした。
方法
文献調査
研究の選択
データ抽出
品質評価
統計解析
確実性評価
結果
含まれる研究の特性
含まれる研究のバイアス・リスク
血圧への影響のメタ分析
尿中ナトリウムへの影響に関するメタ分析
サブグループ解析
感受性解析
出版バイアス
エビデンスの確実性
以上の章と節は省略。
考察
本研究では、生活習慣の変化を順守するための減塩行動介入の重要性を強調している。メタ分析では、このような介入により血圧と尿中ナトリウム排泄量を効果的に低下させることができることが示唆されている。
収縮期血圧と拡張期血圧への影響に関する中程度の質の推定プール効果サイズは、それぞれ有意に-1.17 mmHgと-0.58 mmHgであった。介入は、小児よりも成人の血圧を下げる効果が高いことが示されている。介入は血圧を下げることができるが、効果は大きくない。対象とした研究の大部分は正常血圧の参加者を対象としており、ベースラインで平均血圧が140 mmHgを超えた研究は1件(45名の参加者を含む)のみであった。これが、血圧低下効果が小さい理由であると考えられる。
さらに、尿中ナトリウムへの影響に関する低質の推定プール効果サイズは有意に-21.88 mmol/24hであった。これをナトリウム摂取量に換算すると、１日当たり0.5 gのナトリウム消費量の減少を示し、１日当たり1.3 gの塩摂取量の減少と推定される。これは、１日当たり1.3 gの塩摂取量の減少に相当する。１日当たり2 gの塩摂取量の減少は、正常血圧の人の高血圧の発症率を35％低下させることが示されている。したがって、減塩行動介入は公衆衛生に大きな影響を及ぼす。しかし、高血圧または高血圧前症の参加者の場合、血圧を下げて病気を緩和するには、はるかに大きな減塩が必要になる場合がある。サブグループ分析では、減塩教育と尿中ナトリウム自己モニタリングが有効であり、教育介入の方が効果的であることが示された。
この研究では、信頼性の高い結果をもたらすゴールドスタンダードの方法と考えられているため、24時間尿中ナトリウムのデータを使用して毎日のナトリウム摂取量を評価した。点尿または夜間8時間尿で収集されたデータは、推定ナトリウム摂取量が正確ではなく、一貫性のないバイアスにつながる可能性があるため除外された。我々の研究では、行動介入は血圧を下げるよりも尿中ナトリウム濃度を大きく下げた。この研究は主に健康な人々を対象としていたためか、他の研究と同様に、非高血圧集団ではナトリウム消費量の減少が血圧低下に比較的小さな影響しか与えなかった。研究の介入期間が一般的に不十分で、ほとんどが12ヶ月以内であった可能性もある。血圧のより顕著な変化は、より長い介入期間が必要になる場合がある。
減塩教育の結果は有意であり、参加者の減塩に対する意識に影響を与えた。それでも、教育介入の継続的な監視が必要である。主婦向けの減塩料理講座は的を絞って利益を下げており、地域の高血圧予防のアイデアを提供した。学校での減塩教育は家庭と連携して推定されるべきであり、子供と家庭の両方に効果的であった。これは、調理で塩分を減らしたり、減塩包装食品を購入したりするなど、親が家庭生活の中で意識的に塩摂取量を減らす努力をしていることが原因である可能性がある。減塩教育は、食堂での減塩食の推進や包装食品への塩分表示など、減塩教育を支援する食品環境を提供することで介入の効果を高める環境支援と組み合わせることもできる。
尿中ナトリウム自己モニタリング介入は、減塩習慣を身に付けるのに有益であるが、機器のコストと不便さのため、大規模な集団で実施するのは困難である。より安価で便利な機器は、高血圧や高リスクの人々に減塩習慣を身に付けさせる効果的な方法となるかもしれない。減塩の意識を高めるには、この介入と減塩教育の組み合わせも必要である。なぜなら、人々が塩摂取量を減らすと塩辛い食品の摂取量が増える可能性があるからである。
一般的に包括的な介入研究、つまり減塩に焦点を当てていない介入は除外された。これらの介入は減塩の重要性を強調しておらず、減塩介入のみの効果を推定することもできなかった。代替塩、低ナトリウム食品、高血圧の予防する食事療法(DASH食)などの研究も行動を促進するために設計された減塩介入ではなく食事介入であるため除外された。塩代替品は主に塩であり、塩化ナトリウムの代わりに塩化カリウムが使用されている。ナトリウム摂取量を減らし、カリウムを多く摂取すると、血圧を下げ、心血管疾患の発症率を減らすのに役立つ可能性がある。DASHダイエットには、全粒野菜、果物、赤身の肉、無脂肪乳製品に加えて、いくつかの微量栄養素が含まれている。DASHダイエットは栄養価が高く、ナトリウム含有量が低く、血圧を下げるのに役立つナトリウム利尿作用を発揮するようである。
明らかにこれらの食事介入により塩摂取量を減らすことができ、より効果的になる傾向がある。しかし、政府にとってはより多くのリソースが必要である。教育や調理訓練などの行動介入は、効果は劣るものの、低コストで広く利用可能であり、非常に実現可能である。さらに、個人に合わせた減塩教育やカウンセリングを提供する研究は、大規模な集団で直接再現することが難しいため除外された。
減塩介入に関するシステマティック・レビューとメタアナリシス(そのほとんどは2013年以降に発表されたもの)を、食事中のナトリウム削減、塩の代替、減塩行動、およびすべての減塩介入を含む研究と比較した。これらのレビューは一般的に成人のみを対象としていたが、我々の研究では、減塩行動介入がすべての年齢層に及ぼす影響を調査するために、成人と子供の両方を対象にした。しかし、要件を満たしたのはHE2015とHE2022の2つだけであった。結果によると、減塩教育により収縮期血圧が低下し、子供のナトリウム消費量が減少した。子どもの頃から減塩行動対策を実施すると、成人期の高血圧が軽減される可能性があり、子どもの頃に習得した知識と行動習慣は成人期まで持続する可能性が高い。より多くの証拠を提供するには、子供の減塩行動介入に関するコホート研究をさらに行なう必要がある。
尿中ナトリウム排泄量への影響を分析すると、高い異質性が検出された。サブグループ分析は、平均年齢、成人または小児、介入期間、介入の種類、ベースライン収縮期血圧ごとに個別に実施された。しかし、これらはいずれも異質性の原因ではなかった。減塩行動の効果は、地理的理由、文化的背景、食生活パターンなどによっても影響を受ける可能性がある。介入期間と介入の種類の間に相互作用があるようで、教育介入ではより長い介入期間が好まれることは注目に値する。
このメタ分析には、注意が必要な制限がまだある。対象とした研究は数少なく、研究には減塩に焦点を当てた行動変容介入のみが含まれ、減塩のみを含むが強調していない介入は除外されている。例えば、高血圧を予防するための健康的な食事教育は除外されている。我々の調査結果には結論を裏付ける高品質の結果が欠けており、説明できないほど大きな異質性が分析で現われた。さらに、このメタアナリシスは登録されておらず、臨床結果も含まれていなかったため、含まれている研究のほとんどが非高血圧患者を対象としていないため、減塩介入が高血圧患者に長期的な臨床的意義を持つかどうかを分析することは困難であった。
高血圧患者の減塩には、ナトリウム摂取量を減らすためのより強制的な手段が必要であるが、非高血圧患者はこの認識を持っていない可能性があり、減塩行動は自律的に選択的である。この研究には、主に非高血圧患者の参加者が含まれていたため、高血圧リスクを減らす上で高い意義を持つ健康な集団に一般化できる。
この研究結果は、減塩に焦点を当てた行動介入の有効性を示唆している。行動介入は、人々の健康を促進するための費用対効果の高い決策の1つである。しかし、WHOの塩摂取量5 gの目標を達成するには、加工食品の塩含有量やケータリング業界での塩の使用を制限するなど、各国が包括的な減塩対策を実施する必要があることに注意する必要がある。
結論
要約すると、このメタ分析は、減塩に基づく行動介入により、収縮期血圧、拡張期血圧レベル、および24時間尿中ナトリウム量を低下させることができることを示している。これらの減塩の臨床的意義は限られているかもしれないが、人々の１日の塩摂取量を減らすのに役立つため、依然として重要な公衆衛生上の意味を持つ可能性がある。しかし、これらの介入だけでは高血圧の効果的な予防には不十分な場合があり、他の減塩対策と組み合わせる必要がある場合があることに留意する必要がある。減塩のための行動介入のパターンと効果をさらに調査するには、より大規模な集団研究とより長い期間の研究が必要である。
