塩中毒：体系的レビューと症例報告
Salt Toxicity: A Systematic Review and Case Reports
By Norma A. Metheny and Mary M. Kreiger
Journal of Emergency Nursing 2020;46:428-39 2020.07.
要約
はじめに
塩中毒は、高ナトリウム血症のまれな形態で、通常、短時間(数分/数時間)に大量の塩を」摂取した後に発生する。これは、重大な神経損傷を引き起こす可能性のある危険な不均衡である。塩中毒を迅速に認識することは、永久的な脳損傷が発生する前に治療を行うために不可欠である。このレビューの目的は、救急看護師が塩中毒の原因、病態生理学、症状、および治療に関する知識を得るのを支援することである。
方法
PubMedおよびScopus電子データ・ベースで、塩中毒の高ナトリウム血症の症例報告を体系的に検索した。使用した検索用語は、塩、ナトリウム、高ナトリウム血症、毒性、中毒、症例報告、症例シリーズ、症例である。包含基準は2000年1月1日から2019年9月30日までの出版日、短期間(数分/数時間)にわたる急性の大量の経口または胃管による塩摂取の証拠、事象発生後数時間以内の治療入院、高ナトリウム血症の臨床検査による検証、および英語で電子的に利用可能な全文記事であった。除外基準は、病歴が不明、数日間にわたる大量の塩摂取量、静脈経路による大量のナトリウム摂取、および授乳であった。
結果
レビューの対象基準を満たしたのは15件のみであった。症例報告に記載されている患者の年齢は、生後5日から73歳までであった。患者の40％は15歳未満の子供であった。結果が判明している14件の症例のうち、50％が死亡した。塩中毒の最も一般的な原因は、塩水による嘔吐、介護者による子供への意図的な大量の塩を投与、自殺未遂であった。その他の原因としては、乳児用調合乳の意図しない塩過剰摂取量、悪魔祓いの儀式、大学のいたずらなどが挙げられる。
考察
短期間に大量の塩を摂取した15件の症例報告をレビューした結果、塩中毒は死亡率が高いまれな疾患であることが示唆された。さらに、塩中毒はさまざまな理由であらゆる年齢の患者に発生する可能性がある。このレビューで最も頻繁に特定された理由は、塩水を嘔吐剤として使用することと、介護者が意図的に大量の塩を摂取することによる児童虐待であった。大量の塩を摂取したのが最近(数分から数時間など)の患者の場合、血清ナトリウム濃度を急速に低下させることで、不可逆的な神経損傷を防ぐことができる。
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救急看護実践への貢献
● 急性塩中毒に関する現在の文献によると、この症状はまれであるが、罹患率と死亡率が高いことが示されている。
● この記事は、急性塩中毒の早期発見と治療が命を救う可能性があると言う発見に貢献している。
● この記事で明らかになった救急看護の実践に関する重要な示唆は、介護者による塩中毒が児童虐待の最も一般的な形態の1つであることを認識することである。したがって、原因不明の高ナトリウム血症で子供が入院した場合、塩中毒の可能性を考慮することが重要である。さらに、急性塩中毒の治療中は、静脈内輸液と血漿ナトリウム濃度を注意深く監視することが不可欠である。
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背景
問題
高ナトリウム血症は、救急外来で最も頻繁に遭遇する電解質不均衡の1つである。高ナトリウム血症は通常、水分不足が原因である。しかし、大量の塩を急性に摂取することでも引き起こされることがある(塩中毒または塩毒性と呼ばれる)。まれであると考えられているが、診断が見落とされるケースもあるため、塩中毒の実際の発生率は不明である。明らかに、塩中毒は重大な心臓損傷を引き起こす可能性のある危険な状態である。例えば、子供と大人を含む30件の塩毒性症例の調査では、死亡率が50％を超えた。塩中毒を迅速に認識することは、永久的な脳損傷が発生する前に治療を行うために重要である。塩中毒の患者は通常、救急外来で最初に診察されるため、救急看護師はこの不均衡に注意を払うことが重要である。
目的
救急看護師が塩中毒に関する知識を身に付けるのを支援するために、この記事ではこの症状の原因、症状、治療法について説明し、2000年1月1日から2029年9月30日までに発売された症例報告をレビューする。
塩中毒の概要
定義
塩中毒は高ナトリウム血症のまれな形態で、通常は数分から数時間といった短期間に塩(塩化ナトリウム)に一度に大量曝露した後に発症する。塩中毒に関する情報は、主に事例報告から集められている。このため、塩中毒を引き起こす可能性のある塩摂取量を具体的に判断することは困難である。Campbellらは2人の子供のデータを使用して、子供の塩の致死量は小さじ5杯未満であると推定し、4人の成人のデータを使用して、成人の致死量は大さじ4杯未満であると推定した。小さじ1杯と大さじ1杯の塩に含まれるナトリウム含有量のおおよその値については、表1(省略)を参照のこと。
小児の場合、血漿ナトリウム濃度が190 mEq/Lを超えると、塩中毒による死亡率が高くなる。塩中毒で死亡した2人の成人の報告では、血漿ナトリウム濃度はそれぞれ175 mEq/Lであった。
病態生理学
塩を大量に摂取すると、血漿ナトリウム濃度が数分以内に上昇し、数時間以内にピークに達する。その結果、細胞内空間から浸透圧によって体液が引き出されるため、細胞が縮小する。このプロセスは脳細胞にとって特に危険である。不可逆的な神経損傷を引き起こす可能性がある。塩中毒患者の剖検では頭蓋内出血がよく見られ、浸透圧液の移動による脳内剪断力によって生じると考えられている。細胞からの体液の移動を修正するために、脳細胞は電解質と内因性浸透圧物質を送り込み、細胞の大きさを調節する。脳の容積は2～3日以内にほぼ回復する。塩中毒による脳障害は一般に浸透圧液の移動によるものとされているが、Blohmらは、治療前の患者に脳浮腫が発生した症例報告で照明されているように、びまん性細胞障害に反応して脳浮腫が発生する可能性があると指摘している。
リスク要因
塩中毒のリスク要因は数多く特定されている。その中には、腎機能障害、水分補給の必要性を伝えられないこと、および／または自力で水分補給ができない(乳児や障害者の場合)ことなどがある。腎機能障害はナトリウムの排出を妨げ、リスクを高める可能性がある。
塩中毒による高ナトリウム血症と水分喪失による高ナトリウム血症の区別
急性塩中毒による高ナトリウム血症と水分喪失による高ナトリウム血症を正確に区別することは、これらの症状の治療法が大きく異なるため、非常に重要である。
考慮すべき要素は次の通りである：
病歴／症状
診察と病歴の聴取中に、高ナトリウム血症の根本的な原因を特定する必要がある。例えば、塩中毒は通常、最近大量の塩を摂取したという出来事に関係するが、体液喪失による高ナトリウム血症は、通常、数日間の体液喪失(下痢、嘔吐、発汗など)に先行する。大量の塩を経口摂取すると、吐き気、嘔吐、腹部痙攣、下痢などの胃腸症状が起こるが、これはおそらく高張液に伴う粘膜刺激と体液移動が原因である。これらの症状は、他の所見と併せて評価する必要がある。臨床医が体液喪失が高ナトリウム血症の原因であると誤って信じる可能性のあるためである。神経症状には、無気力、脱力、痙攣、発作、昏睡などが含まれる。発作と同時に高体温が発生する場合があり、医師は髄膜炎または脳炎を疑う。病歴から明らかな場合を除き、塩中毒と過度の水分喪失による高ナトリウム血症を区別することは難しい。
体重の変化
患者の体重は水分喪失による高ナトリウム血症と過剰な塩摂取量による高ナトリウム血症を区別する上で貴重な手掛かりとなる。水分不足による高ナトリウム血症は、特徴的に体重減少と関連している。対照的に、塩中毒による高ナトリウム血症は、通常、体重増加と関連している。これは、高ナトリウム負荷が喉の渇きを刺激し、水分摂取量の増加(患者が水分を確保して飲むことができる場合)と、水分を節約するための抗利尿ホルモンの分泌増加を引き起こすためである。水分摂取量を制御できない非常に幼い子供では、体重増加が遅くなる場合がある。新生児では、腎臓の抗利尿ホルモン受容体が未熟なため(そのための水分の調節が妨げられる)、体重増加が起こらない場合がある。患者のベースライン体重が不明な場合、体重の変化を観察しても役立たない。
ナトリウム排泄率(FENa)
小児における塩増加による高ナトリウム血症と水分喪失による高ナトリウム血症を区別するために時々使用される方法がFENaである。高ナトリウム血症で腎機能が正常な乳児および幼児の場合、値が2％以上であれば塩中毒が疑われる。糸球体濾過率が異常な患者ではFENaの解釈が困難である。
治療
治療目標の1つは、ナトリウムのさらなる吸収の可能性を減らすことである。したがって、摂取した塩がまだ胃の中にあるという兆候がある場合は、経鼻胃管を挿入して吸引に接続することができる。
もう1つの治療目標は、高ナトリウム血症による不可逆的な神経損傷を防ぐために、血漿ナトリウム濃度を安全に下げることである。急性塩中毒の患者では、積極的な治療が命を救う可能性がある。Carlbergは大量の塩摂取によって引き起こされる重度の高ナトリウム血症の管理戦略として、低張性静脈内輸液で血漿ナトリウム濃度を急速に下げることを検討するよう救急医療従事者に推奨する。血漿ナトリウム濃度は、塩中毒が長期間続いている場合よりも、24時間未満続いている場合の方が、より速やかに安全に低下させることができる。塩中毒の持続時間が24時間未満の場合、高ナトリウム血症に対する脳の適応は不完全であり、高ナトリウム血症の急速な是正による神経損傷のリスクは最小限に抑えられる。このため、Blohmらは高塩摂取量後24時間以内に受診した小児患者に対して、血漿ナトリウム濃度の急速な是正を推奨している。高ナトリウム血症が長期間続いている場合、治療目標は血漿ナトリウム濃度をより緩やかに低下させることである。脳の適応が完了した後に血漿ナトリウム濃度が急速に低下すると、細胞内への浸透圧移動により重度の神経障害を引き起こす可能性がある。塩中毒患者の血漿ナトリウム濃度を安全に低下させることの複雑さを考慮して、Blohmらは転帰を最適化するために患者の臨床経過の早い段階で腎臓専門医の診察を受けることを推奨している。治療中は血漿ナトリウム濃度を頻繁に監視し、ナトリウム濃度が望ましい速度で低下していることを確認する必要がある。
低張性静脈内輸液(5％デキストロース水溶液など)に加えて、鼻胃管を介して水を投与することもある。心肺疾患など、大量の水分摂取を制限する可能性のある合併症がある場合は、それを考慮する必要がある。ループ利尿薬は、体液負荷を軽減すると同時に腎臓からのナトリウム排泄を早めるために使用できる。
急性塩中毒の患者は、急性腎障害や乏尿を発症する可能性があり、そのような患者には透析が適応となる。透析を開始するにはかなりの時間を要するため、この治療法は他の治療法と併用する必要がある。さらに、塩中毒の患者では発作がよく見られるため、発作予防が重要である。
文化的な問題
症例報告の識別方法
症例報告の考察
嘔吐剤としての塩水
介護者による意図的な塩の投与
意図しない調合乳の塩分過剰
自殺
その他の原因
以上の節は省略。
制限
このレビューの検索プロトコルは登録されていない。このレビューは、短時間(数分から数時間)に大量に塩を摂取した症例に限定されている。また、2000年1月1日から2019年9月30日までに発売された報告書のみがレビューに含まれている。
結論
短期間に大量の塩を摂取した15件の症例報告をレビューした結果、塩中毒は死亡率の高いまれな疾患であることが示唆された。さらに、塩中毒はさまざまな理由であらゆる年齢の患者に発生する可能性がある。このレビューで最も頻繁に特定された理由は、塩水を嘔吐剤として使用すること、介護者が意図的に大量の塩を投与することによる児童虐待、および自殺未遂であった。幼児が原因不明の高ナトリウム血症を呈しているい場合、救急看護師は介護者が意図的に塩を投与していないか注意することが特に重要である。大量の塩を最近(数分から数時間)摂取した患者の場合、血清ナトリウム濃度を急速に低下させることで、不可逆的な神経損傷を防ぐことができる。