食事中のナトリウムが血圧に与える影響
クロスオーバー試験
Effect of Dietary Sodium on Blood Pressure
A Crossover Trial
By Deepak K. Gupta, Cora E. Lewis, Krista A. Varady, et al
JAMA 2023;330:2258-2266 2023.11.11
キーポイント
質問 中高年者の血圧に対する食事性ナトリウム摂取の影響はどのようなものか？
結果 213名を対象に前向きに割り当てられた食事順序クロスオーバー研究では、1週間の低ナトリウム食で高ナトリウム食と比較して収縮期血圧が平均8 mmHg低下し、有害現象はほとんどなかった。低ナトリウム食では、高ナトリウム食と比較して約75％の人の収縮期血圧が低下した。
意味 この試験では、食事性ナトリウムの低減による血圧低下効果は一般的に使用されている第一選択の降圧薬と同等であった。
要約
重要性 食事中のナトリウム摂取量に関する推奨事項は、ナトリウム摂取量に対する血圧の反応が変動するため、議論の的となっている。さらに、降圧薬を服用している個人における食事中のナトリウムの血圧への影響は十分に研究されていない。
目的 食事中のナトリウムに対する個人内血圧反応の分布は、最初に高ナトリウム食または低ナトリウム食を摂取するように割り当てられた個人間の血圧の差、およびこれらがベースラインの血圧と降圧薬の使用によって変化するかどうかを調べる。
デザイン、設定、および参加者 2021年4月から2023年2月の間にアメリカの2つの都市で登録された地域ベースの参加者に、クロスオーバーによる食事順序を前向きに割り当てた。正常血圧(25％)、コントロールされた高血圧(20％)、コントロールされていない高血圧(31％)、未治療の高血圧(25％)を含む50歳から75歳の合計213人が、通常の食事を摂取しながらベースライン訪問に参加し、その後1週間の高ナトリウム食と低ナトリウム食を完了した。
介入 高ナトリウム食(通常の食事に毎日約2200 mgのナトリウムを追加)および低ナトリウム食(1日の総摂取量約500 mg)。
主な結果と測定 24時間平均の歩行時収縮期血圧と拡張期血圧、平均動脈血圧、脈圧。
結果 高ナトリウム食と低ナトリウム食の両方の診察を受けた人213人の参加者のうち、年齢の中央値は61歳、65％が女性、64％が黒人であった。通常食、高ナトリウム食、低ナトリウム食を摂取している間、参加者の収縮期血圧の中央値はそれぞれ15、126、119 mmHgであった。高ナトリウム食と低ナトリウム食の間の平均動脈血圧の個人内変化の中央値は4 mmHgであり、高血圧の状態による有意差はなかった。高ナトリウム食と比較して、低ナトリウム食は個人の73.4％で平均動脈血圧の低下を引き起こした。一般的に使用される閾値は、高ナトリウム食と低ナトリウム食の間で平均動脈血圧が5 mmHg以上低下した場合で、46％の人が、「塩感受性」と分類された。食事介入の最初の週の終わりに、高ナトリウム食と低ナトリウム食に割り当てられた人の平均収縮期血圧の差は8 mmHgで、年齢、性別、人種、高血圧、ベースライン血圧、糖尿病、およびBMIのサブグループ間でほぼ同様であった。有害事象は軽度で、高ナトリウム食と低ナトリウム食を摂取している間にそれぞれ9.9％と8.0％の人が報告した。
結論と関連性 食事中のナトリウム摂取量を減らすと、中年から高齢者の大多数で血圧が大幅に低下した。高ナトリウム食から低ナトリウム食への血圧低下は高血圧の状態や降圧薬の使用とは無関係であり、サブグループ間で概ね一貫しており、過剰な有害事象は発生しなかった。
はじめに
ナトリウムは血圧に大きく影響する食事成分である。アメリカの中高年成人の推定1日平均ナトリウム摂取量は3.5 gで、世界保健機関、アメリカ保健福祉省、アメリカ心臓協会の推奨量を超えており、過去10年間で過剰な食事性ナトリウムに起因する死亡が増加した。ランダム化試験により、血圧を下げるためにナトリウム摂取量を減らすことが推奨されているが、食事性ナトリウムに対する血圧の反応には個人差があるため、臨床試験から個別の治療反応を判断することは困難である。
ナトリウム摂取量の変化に対する個人内血圧反応は、塩感受性として知られ、塩摂取量を減らすことでも有意な血圧の変化を経験する個人を定義するために使用されている。推定によると、高血圧の個人と高血圧でない個人のそれぞれ約50％と25％が塩感受性を呈している。しかし、最新のデータはほとんど存在せず、塩感受性を定義する閾値は、食事中のナトリウム削減が血圧に与える影響を過小評価している可能性がある。食事中のナトリウム削減をテストするランダム化試験のほとんどでは、降圧薬を服用している個人が除外されている。そのため、高血圧の治療を受けている個人では、食事中のナトリウム削減が血圧をどの程度下げるか、また降圧薬治療が塩感受性の軽減と関連しているかどうかについて、不確実性が残っている。
我々は、正常血圧から治療済みおよび未治療の高血圧まで幅広い個人を含む、現代の
地域在住の中高年者集団を対象に、若年成人の冠動脈リスク発達－塩感受性研究を実施した。1週間の高ナトリウム食と低ナトリウム食の前向き割り当て食事順序クロスオーバー設計を使用して、(1) 食事性ナトリウムに対する個人内血圧反応の分布、(2) 最初の高ナトリウム食または低ナトリウム食に割り当てられた個人間の血圧の差、および(3) これらがベースライン血圧および降圧薬の使用によって変化するかどうかを検討した。
方法
試験監視
参加者
研究プロトコール
結果
統計解析
結果
以上の章と節は省略。
考察
地域に住む中高年者を対象としたこのサンプルでは、1週間の食事研究期間後、減塩により高ナトリウム食と比較して血圧が大幅に低下した。さらに、高ナトリウム食から低ナトリウム食への個人内およびグループ間の血圧低下は、高血圧の状態や降圧薬の使用とは無関係であり、サブグループ間で概ね一貫しており、過剰な有害事象にはつながらなかった。
24時間尿中ナトリウム排泄量に基づくと、1週間の低ナトリウム食介入中の平均ナトリウム摂取量は約1.3 g/日であった。通常の食事と比較すると低ナトリウム食では１日当たり約1杯の塩が平均で減少し、収縮期血圧も平均6 mmHg低下した。この24時間自由行動下血圧効果の大きさは、被験者が30日間完全に制限されたナトリウム食を摂取したDASH-ナトリウム試験で観察された。1.5 g/dの低ナトリウム食による臨床収縮期血圧の平均6.7 mmHgの低下と同等である。食事中のナトリウム摂取量を減らすことで、コホート全体で通常の食事と比較して収縮期血圧が6 mmHg低下したことも、ヒドロクロロチアジド12.5 mgで観察された平均効果と似ている。低ナトリウム食は忍容性が高く、有害事象を報告した人は8％であったのに対し、高ナトリウム食を摂取した人の9.9％であった。これらのデータを統合すると、患者への推奨事項となる可能性がある。つまり、食事のナトリウム含有量を減らすことで、臨床的に意味のある血圧低下が1週間以内に安全かつ迅速に達成され、一般的な第一選択の降圧薬の効果に匹敵する。
この研究の参加者では、通常の食事中の１日のナトリウム摂取量の推定中央値は約4.5 gであった。１日のナトリウム摂取量をさらに増やすと、塩約0.5 tsp(ナトリウム約1.1 g)の有意な増加が達成されたが、血圧の並行した上昇は観察されなかった。各個人の通常の食事に加えて食事中のナトリウムを補給するというこのアプローチは、実用的であるだけでなく、実際のナトリウム摂取量の変動を反映するように設計されていた。また、これは平均して「高ナトリウム」食が通常の食事のナトリウム摂取量を超えなかったDASH-ナトリウム試験およびGenSalt研究とは対照的である。この研究デザインの違いにより、通常の食事を超えたナトリウム補給の影響に取り組むことができ、既存の文献に捕捉情報を提供できた。この研究の参加者でナトリウムをさらに補給しても血圧が上昇しなかったことは、通常の食事がすでにナトリウム飽和状態であった可能性があることを示唆している。通常の食事に加えてナトリウムを摂取しても健康に悪影響はないという解釈には注意が必要である。むしろ、我々のデータは、通常の食事と比較して血圧に最も大きな影響を与えるのは、ナトリウム摂取量を減らすことであることを示している。低ナトリウム食を達成した後、高ナトリウム食に戻ると血圧が上昇したが、これは他の研究結果と一致している。
塩感受性を定義する従来の閾値では、減塩により臨床的に意味のある血圧低下を観察する人の割合が過小評価される可能性がある。高ナトリウム食と低ナトリウム食の平均動脈圧閾値の差を5 mmHg以上として塩感受性を定義すると、参加者の46％がこの基準を満たした。これは、低ナトリウム食で平均動脈血圧の低下を経験した人の73.4％とは対照的である。さらに、最初に高ナトリウム食と低ナトリウム食に割り当てられた人の平均動脈血圧の低下は、サブグループ全体でほぼ一貫していることが分った。また、逆塩感受性の概念も理解している。逆塩感受性では、減塩すると血圧が上昇するようである。減塩食で血圧が上昇した人は何人かおり、そのうちの5％が平均動脈圧閾値7 mmHg以上の逆塩感受性に達した。これらの人では、高ナトリウム食と低ナトリウム食の24時間尿中ナトリウム値の差が小さいことが分かり、食事療法の非順守が懸念される。一部の人において減塩に反応して血圧が上昇するかどうか、またどの程度上昇するか、またその頻度を確認するには、食事療法の完全観察研究が必要になる可能性がある。
食事中のナトリウムが血圧に及ぼす影響を評価するこれまでのほとんどの研究とは対照的に、我々は正常血圧から高血圧まで、治療済みと未治療、コントロール済みとコントロールなしの個人を対象とした。高ナトリウム食と低ナトリウム食の間の血圧低下は、これらのグループの変化に対する血圧反応と一貫して関連する異なるクラスの降圧薬は見つからなかった。食事性ナトリウムに対する血圧反応と一貫して関連する降圧薬のクラスがなかったことは、治療を受けている高血圧の個人であっても、生活習慣の修正を継続することの重要性を強調している。
制限事項
この研究にはいくつかの限界がある。低ナトリウム食の24時間尿中ナトリウム濃度は、提供された標準化された低ナトリウム食に対して予想された値より高く、食事の非順守があったか。平衡がまだ得られていなかったか、またはその両方であったことを示唆している。これは、食品のナトリウム含有量と日々の食事パターンは変化するため、低ナトリウム食を順守しようとしても個人の生活の中で起こり得ることを反映している。しかし、これは通常食または高ナトリウム食と低ナトリウム食の対比や達成された血圧効果を否定するものではなく、血圧の差の大きさを過小評価していることを示唆している可能性がある。通常食、高ナトリウム食、低ナトリウム食は完全に管理されていなかったため、非ナトリウム食成分の寄与を排除することはできないが、安心できることに、高ナトリウム食から低ナトリウム食に観察された効果の大きさは、高ナトリウム食と低ナトリウム食間の24時間尿中カリウムの差とは無関係であり、DASH-ナトリウムなどの完全に管理されたナトリウム摂取量試験と同等であった。経時的な血圧の個人内変動も、食事の違いに起因する血圧効果の過大評価または過小評価に寄与する可能性がある。また、血圧の個人内変動により、並行試験における個々の治療反応の解釈が困難になる可能性があることも認識している。我々の研究設計により、高ナトリウム食と低ナトリウム食のグループ間および個人内の血圧差の両方を評価することができ、効果の大きさが同様であること(つまり中央値はそれぞれ8 mmHgと7 mmHg)と、持ち越し効果が見られなかったことに安心している。本研究デザインでは、長期間の高ナトリウム食または低ナトリウム食の摂取による血圧への影響を評価することはできないが、これは1週間で観察された効果を否定するものではない。この1週間は、食事性ナトリウムの摂取量削減による血圧への影響の大部分がDASH-ナトリウムで観察されたときである。本研究では、低ナトリウム食の持続性については触れていないが、血圧への影響の大きさは、より長期の摂食研究、すなわちDASH-ナトリウムと類似しており、1週間の食事介入が1～6ヶ月の介入と同様の効果を示したメタ分析と一致している。高血圧の状態または降圧薬の種類によるサブグループ間の塩感受性の差に関する無所見は、サブグループ分析の検出力が不十分であることに関連している可能性がある。食事中のナトリウムが日中および夜間の血圧に与える影響を評価することは、今後の方向性である。我々の結果は調査された地域ベースの集団以外には一般化できない可能性がある。
結論
結論として、この研究に参加した中高年者の大多数において、減塩により血圧が大幅に低下した。高ナトリウム食から低ナトリウム食への血圧低下は高血圧の状態や降圧薬の使用とは無関係であり、サブグループ間で概ね一貫しており、過剰な有害事象は発生しなかった。
