Editorial Comment
塩摂取量 : 減らすか、代替するか？
Salt Intake: Reduce or Substitute?
By Rik H.G. Olde Engberink
JACC Journals 2024;83:723-725 2024.02.12
2019年には、少なくとも12億8000万人が高血圧症を患っていた。これらの被験者の約43％が降圧治療を受けているが、血圧がコントロールされているのはその内の半分、つまり高血圧患者全体の20％に過ぎない。減塩などの生活習慣の変化は、これらの人々のほとんどに影響を与える可能性がある。減塩は、少なくとも3種類の降圧薬の併用に治療抵抗性があると認められた患者でさえ、血圧を正常化できることがある。さらに多くの介入研究で、他の生活習慣介入と組み合わせて行なわれることが多い減塩は、新規発症の高血圧を予防または遅らせる可能性があることが示されている。残念ながら、世界の平均摂取量が10.8 g/dという現在の高塩分環境では、ほとんどの患者が一貫して塩摂取量を5 g/d未満に下げることができない。ガイドラインでは、患者は長期的に食習慣を根本的に変える必要があり、これは困難であることが判明している。食事性塩摂取量の推定のために24時間尿を1回採取した患者の50％において、この推定値は実際の摂取量と2 g以上異なる。
近年、減塩から食塩の代替へと焦点が移りつつある。脳卒中歴のある高血圧患者約21,000人を対象としたオープン･ラベルのクラスター・ランダム化試験では、塩代替物(塩化ナトリウム75％、塩化カリウム25％)の使用により、主要な血管疾患および死亡の発生率が低下し、介入による有害な影響は認められなかった。ベースラインでは、被験者の65％が減塩に務めていると回答したが、24時間尿中ナトリウム排泄量が187 mmol/L(つまり、食塩10.8 g)であったことから、減量は成功していないことが示唆される。24時間尿中カリウム排泄量がわずか36 mmol/Lであったことから、カリウム摂取量が非常に低いことが示唆される。このアメリカ心臓病学会誌(Journal of the American College of Cardiology)号で、ZhangらはDECIDE-Salt(Diet, Exerclse and carDioavascular hEalth-Salt)試験の事後解析を報告している。この試験では、塩化ナトリウム62.5％、ワサビノエキス25.5％、フラジウム12からなる塩代替物の効果を調査した。この研究は48ヶ所の高齢者介護施設の入居者(55歳以上)を対象に実施された。最初の研究では、塩代替品介入により収縮期血圧/拡張期血圧が通常の食塩群と比較して7.1/1.9 mmHg有意に低下した。2番目の介入群で食事性塩分を制限した後、血圧への影響は見られなかった。このとこからも、このようなアプローチの難しさが明らかになった。
今回の事後解析では、ベースラインで正常血圧の平均値が122/74 mmHgであった609名の被験者を対象とした。平均年齢は71歳、74％が男性、20％が心血管疾患の既往歴を有していた。代替食塩は高血圧発症リスクを40％低下させた。通常の食塩群では収縮期血圧/拡張期血圧がそれぞれ7.0/2.1 mmHg上昇したのに対し、代替食塩群では、血圧の変化は認められなかった。重要なのは、代替食塩は如何なる有害作用とも関連がなく、特に高齢患者で問題となる可能性のある低血圧は認められなかったことである。この事後解析の結果は、ペルーの研究と一致している。この研究も主に正常血圧の被験者を対象とし、代替食塩群では高血圧発症リスクが51％低下したと報告している。
2021年8月までのすべての代替食塩研究の効果は、メタアナリシスにまとめられている。ほとんどの試験、そしてアジアなどの心血管エンドポイントを持つすべての試験は、塩代替による血圧低下効果を示唆している。しかしながら、ヨーロッパと北米でも小規模な試験が実施されており、塩代替による血圧低下効果は類似している。このメタアナリシスでは、正常血圧の被験者に関するデータが限られており、平均年齢が70歳を超える被験者を対象とした研究は1件のみであることも示された。
世界中で塩摂取量を減らす戦略が失敗していることを考えると、塩の代替は魅力的な代替手段である。最大規模の介入研究を含むほとんどの研究で、参加者に塩の代替品が提供されており、それによって防げられるのは、調理中や食事中に通常追加される塩の摂取量の約10％のみである。この事後分析の基礎となったDECIDE-Salt試験では、参加者は施設の厨房で週1回以上外部から調達された食品を摂取していなかった。このようなアプローチは、ナトリウムとカリウムの摂取量、ひいては血圧と長期的な結果に大きな影響を与える可能性がある。このため、食品業界は食品チェーンの早い段階で塩代替品を採用し、塩の摂取量の70％を占める加工食品のナトリウム対カリウム比を改善する必要がある。
特定のサブグループにおける塩代替品の効果に関するデータが不足していることに批判的な意見もあるかもしれない。しかし、これらのグループにおけるカリウム摂取量増加の潜在的かつ限定的、あるいは有害な影響は、持続的な高ナトリウム摂取による実証済みの有害影響と比較検討されるべきである。最大規模の研究は、ベースラインのカリウム摂取量が比較的低いアジアで実施されているため、ヨーロッパや北米など、カリウム摂取量が多い地域でも同様の転帰への影響が見られる可能性があると言う議論もある。しかしながら、この議論は最大規模のメタアナリシスによって裏付けられておらず、集計データを用いた検討のみが行なわれている。
もう1つの潜在的な懸念は、ほとんどの代替塩試験から除外されてきた慢性腎臓病の患者である。伝統的に、慢性腎臓病の患者は、高カリウム血症のリスクがあるため、カリウムの摂取量を減らすよう助言されている。しかし、最近ではカリウムの多摂取はナトリウム利尿作用の増加、血圧の低下、および心腎保護に関連することが示されており、このグループのカリウム摂取量を制限すべきかどうかという疑問が生じている。最初の研究では、推定糸球体濾過率が31 mL/分/1.73m2で、レニンーアンジオテンシン阻害薬を81％使用している患者に2週間毎日塩化カリウム40 mmol/Lを補給したところ、平均血漿カリウム値が0.4 mmol/Lから0.3 mmol/Lに増加したことが実証されている。血漿カリウム濃度が5.5 mmol/Lを超えたのは、被験者の11％であった。この研究で追加された１日当たりのカリウム摂取量は非常に大きく、塩11 gを含む食事において、食品に本来含まれていない塩化ナトリウムを25％の塩化カリウム代替塩に置き換えた場合に生じるカリウム負荷量と同程度である。さらなる研究結果を待ちつつ、食品業界と当局は代替食の広範な導入に向けた戦略を策定すべきである。