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レビュー論文

カリウム強化塩代替品：臨床管理ガイドラインの

推奨事項のレビュー

心臓の転帰に対するカリウム強化塩の影響

Potassium-Enriched Salt Substitutes: A Review of Recommendations in Clinical Management Guidelines

By Xiaoyue Xu, Ling Zeng, Vivekanand Jha, Laura K. Cobb, Kenji Shibuya,

 Lawrence J. Appel, Bruce Neal and Aletta E. Schutte

Hypertension 2024:81;      2024.01.29

要約

　食事によるナトリウムの過剰摂取とカリウムの不足は、どちらも高血圧の確立された危険因子である。成功した取り組みもあるものの、食事摂取量を改善することで高血圧を抑制する取り組みは、必要な変更のほとんどが実施するのが難しすぎるため、ほとんど失敗している。ランダム化比較試験から得られた最近の一貫したデータは、カリウムを強化しナトリウムを減らした塩代替品が、摂取量を改善し、血圧と心血管イベントおよび死亡率を低下させる効果的な選択肢であることを示している。しかし、塩代替品は一貫して推奨されておらず、めったに使用されていない。高血圧または慢性腎臓病の管理に関するガイドラインを体系的に検索することにより、カリウムを強化した塩代替品の可能性のある利点と害に関するエビデンスが臨床管理にどの程度組み込まれているかを定義しようとした。レビューした32件の高血圧ガイドラインと14件の腎臓ガイドラインで、カリウムを強化した塩代替品の使用に関する推奨事項が不完全で一貫性がないことが分った。著者らの議論により、高血圧管理のためのカリウム強化塩の使用について一貫したアドバイスを提供するために臨床ガイドラインを更新する可能性があることが分った。議論を開始し、合意形成を進めるために、次のような草案の文言が選ばれた。高血圧患者に対する強い推奨・進行した腎疾患がある、カリウム・サプリメントを使用している、カリウム保持性利尿薬を使用している、または別の禁忌がある場合を除き、すべての高血圧患者に、塩化ナトリウム75％、塩化カリウム25％の組成のカリウム強化塩を推奨する。臨床ガイドライン団体には、カリウム強化塩の代替品の使用に関する推奨事項をできるだけ見直すことを強く推奨する。

　食事中のナトリウム摂取量の増加とカリウム摂取量の減少は、どちらも血圧上昇、心血管疾患および早期死亡のリスク増加と関連している。ナトリウム摂取量の削減とカリウム摂取量の増大は、血圧降下作用によってこれらのリスクを軽減することを示す強力なエビデンス・ベースがある。その結果、複数の権威ある機関がこれらのリスクを認識し、ナトリウムとカリウムの摂取量に関する勧告を出している。例えば、世界保健機関は、全人口に対してナトリウム摂取量を減らし、カリウム摂取量を増やすよう強く勧告するガイドラインを持っている。ナトリウムに関しては、世界保健機関はまた、非感染性疾患の負担を4分の１削減する世界的な取り組みを支援するため、すべての加盟国が2025年までに平均人口摂取量を30％削減し、目標最大摂取量をナトリウム2.0 g/d(塩5.0 g/d)とすることを明示的に提案している。最近の推定によると、世界の平均ナトリウム摂取量は１日当たり4.3 gで、これは塩に換算すると１日当たり約10.8 gに相当する。これに相当する世界の平均カリウム摂取量の最新の推定値は、１日当たり約2.3 gである。これらの現在の摂取量は、ナトリウムの推定摂取量が１日当たり約0.5 g、カリウムの推定摂取量が約10 gであった人類進化期の標準値とは大幅に異る。現在のナトリウム消費量は集団間で大きく異なり、推定摂取量が最も高いのは世界保健機関西太平洋地域(ナトリウム6.2 g/d、塩15.6 g/d)で、これは中国での消費量が多いことが原因である。最も低いのはアフリカ(ナトリウム2.7 g/d、塩6.7 g/d)である。                          

　減塩は世界中で高血圧や心血管疾患を予防する潜在的に非常に費用対効果の高い手段であることが確認されている。減塩はWHOによってベストバイ介入として挙げられており、WHOは各国の減塩努力を支援するためにSHAKE(監視、業界の活用、表示とマーケティングの基準の採用、知識、環境)パッケージを開発した。多くの国が、消費者教育、食品の自主的および強制的な再配合、課税、食品表示など、さまざまな戦略を含む減塩キャンペーンの実施を開始した。しかし、世界の平均ナトリウム摂取量は過去10年間減少しておらず、今後数年間の予測される減少はわずかである。世界のナトリウム摂取量は2025年には4.23(10.6 g/dの塩分) g/d、2030年には4.16(10.4 g/dの塩分) g/dになると予想されている。

　それとは対照的に、平均カリウム摂取量は、WHOが推奨するカリウム摂取量を大幅に下回っている。さらなる研究によると、１日のカリウム摂取量は3.5 g未満で、インドでは1.0 g/d、中国では1.4 g/d、西アフリカでは1.8 g/dとなっている。カリウム摂取量が少ない理由はさまざまなであるが、主にカリウム含有塩の高い作物を栽培する農業能力が限られていること、特にカリウムを豊富に含む野菜や果物の消費量が限られていることである。食事中のカリウム摂取量を増やすことに直接重点を置いているにもかかわらず、ガイドラインの推奨事項が欠けていることがよくある。新鮮な果物や野菜(多くはカリウムを豊富に含まない)の消費を促進することに重点を置いているにもかかわらずである。これらの取り組みは、リソースが多い環境でも少ない環境でも、推奨事項に従うのが難しいと感じる人が多く、ほとんど効果がないことが証明されている。ナトリウムとカリウムの両方の摂取が重要であるため、WHOは、ナトリウムを2000 mg未満、カリウムを3510 mg以上摂取することを推奨している。これにより、ナトリウムとカリウムの比率が1.23以下になる。

　血圧コントロールにおいて食事中のカリウムを増やすことのメカニズムの根拠は、最近の翻訳前研究で説明されている。カリウムを多く含む食事は、利尿薬と同様に、近位ネフロンと遠位ネフロンに沿ったナトリウムの再吸収と保持を引き起こし、集合管へのナトリウムの送達を促進し、カリウムの分泌と排泄を促進する。逆に、カリウムの少ない食事は、ナトリウムの再吸収と保持を引き起こし、集合管への送達を最小限に抑え、カリウムの分泌と排泄を減らす。

　食事中のナトリウム摂取量を減らしたり、食事中のカリウム摂取量を増やしたりしようとする場合の主な問題は、個人、食品業界、政府による必要な変化が、ほとんどの場合、達成するのが難しすぎることである。長年にわたる多くの努力にもかかわらず、消費者の行動を変えたり、人々の味覚をリセットしたり、食品システムを変更したり、食品業界からの継続的な抵抗に直面して政府に規制手段を実施するよう説得したりすることは、難しすぎることが証明されている。それでも、食事中のナトリウム摂取量を減らし、食事中のカリウム摂取量を増やすことは、疾病予防に大きな可能性を秘めた公衆衛生上の優先事項である。これらの優先事項に対処するには、新しいアプローチが必要である。

カリウム強化、ナトリウム削減塩代替品

高血圧管理ガイドラインにおけるカリウム強化塩代替品に関する推奨事項

カリウム強化塩と高カリウム血症のリスク

慢性腎臓病の管理ガイドラインとカリウム強化塩代替品に関する推奨事項

カリウム強化塩の使用に関するガイドライン推奨事項とエビデンスの整合

臨床管理ガイドラインに含めるための推奨テキスト

臨床管理ガイドラインにおけるカリウム強化塩の使用に関するガイダンスの推奨標準文言

高血圧患者に対する強い推奨

一般集団に対する条件付き推奨

　以上の章と節は省略。

結論

　高血圧患者の場合、通常の塩をカリウム強化塩に置き換えることは、強力な証拠によって裏付けてられている。また、誤用のリスクを管理できる場合は、一般の人々がカリウム強化塩に切り替えることもできる。現在の臨床ガイドラインでは、カリウム強化塩代替品の使用、食事中のナトリウム摂取量の削減、食事中のカリウム摂取量の増加について、不完全で一貫性のない推奨事項が示されている。我々はすべての関連する臨床ガイドライン機関に対し、薬物療法の日常的な補助としてのカリウム強化塩の価値について議論し、それに応じて推奨事項を更新するよう強く求める。高血圧患者が、塩化ナトリウム75％、塩化カリウム25％の組成を持つカリウム強化塩をより幅広く使用することで、かなりのメリットが得られる可能性が高いことを証拠が示唆している。更新の一環として、臨床ガイドライン機関は、カリウム強化塩代替品の使用について一貫した推奨事項を提供し、これらの推奨事項を積極的に構成員に推進する必要がある。