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塩と高血圧：現在の見解

Salt and Hypertension: Current Views

By Ghada Sayed Youssef

European Society of Cardiology     2022.02.16

　ナトリウム摂取量と高血圧との関係はよく知られており、ナトリウムの高摂取量は高血圧の制御に悪影響を及ぼす可能性がある。ほとんどのガイドラインはナトリウム2 g以下の一日摂取量を推奨しているが、ほとんどの個人は個々の推奨１日用量のほぼ2倍を消費していることが分った。高いナトリウム含有量は、ピクルス、塩辛い魚、炭酸飲料、加工食品および缶詰食品に含まれている。塩制限は人口の罹患率および死亡率を低下させるための費用対効果の高い手段であると考えられている。WHOは塩制限に関する意識を高めており、2025年までに世界のナトリウム摂取量を相対的に30％減らすことを目指している。

はじめに

　砂糖に加えて、塩は悪名高いホワイト・キラーであることが知られている。高血糖の心血管効果は長年にわたって十分に確立されているが、心血管の罹患率および死亡率に対する高塩摂取量の危険性は依然として議論されている。塩摂取量と心血管予後不良の関係は、一貫した線形関係ではなく、むしろJ字型の曲線である。これは、有意に高い塩摂取量と有意に低い塩摂取量の人々が有害な心血管疾患を経験する理由を説明している。ほとんどのガイドラインは、高血圧を軽減し、心血管転帰を改善するために、１日当たり2～2.3 g以下のナトリウム(塩化ナトリウム5～5.75 gに相当)と定義される低摂取量を示唆している。高塩摂取量が血圧に影響を与えるメカニズムは、保水性、血管リモデリング、および内皮機能障害によるものである。一方、低塩摂取量と高死亡率を結び付けるメカニズムはまだよく理解されていないが、レニンーアンジオテンシンーアルドステロン系および交感神経系の活性化ならびにインスリン抵抗性の増加を含む可能性がある。

塩摂取量の多い癖

　塩摂取量派世界中の国によって異なり、中国北部と日本で最も高いレベルと、ブラジル北部とベネズエラ南部の熱帯赤道熱帯雨林に生息する孤立した部族(ヤノマモ・インディアン)に見られる最低量(１日当たり0.2 gの塩摂取量)である。世界的には、通常のナトリウム摂取量は１日当たり3.5～5.5 g(１日当たり9～12 gの塩に相当)である。

　12世紀以来西アフリカと南部アフリカ諸国は塩を採掘し、それを使って北アフリカやヨーロッパと貿易してきた。暑い気候では、恐らく高温での過度の発汗によるとナトリウム損失の増加の結果として、人々は寒い気候よりも多くの食事性塩を消費する傾向がある。アフリカの食事は塩含有量が高く、これらはおそらく高血圧が大陸で非常に蔓延している理由の1つである。

　ローマ時代には、塩は肉や魚を保存するためにそれを使用したため、「ホワイトゴールド」と呼ばれていた。今日、ヨーロッパ諸国では、ほとんどの成人の毎日の塩摂取量は7～13 gの範囲であり、これはナトリウム塩の推奨１日用量をはるかに超えている。

　多くの西洋諸国では高い食事塩含有量は加工食品から来ているが、アフリカ諸国では、主にパン、塩辛い魚、調理中に添加された塩、調味料およびスパイシング食品から来ている。多くのサハラ以南の国々では、利用可能な食品の種類が変化しており、その結果、植物性、伝統的、生鮮食品から、通常は砂糖や脂肪分が高く、塩含有量も高い加工食品やファーストフードへの食生活の根本的な変化がもたらされてきた。これらの種類の食品はエネルギー密度の高い栄養価の低い食品と呼ばれている。

　塩制限に対する意識と態度は、ガーナと南アフリカの人々を調査したMenyanuらの研究で評価された。彼等は回答者の3分の1が、塩含有量が多いと心血管系の問題を引き起こす可能性があることを知らなかったことを発見し、食事中の塩摂取量を減らすための行動が取られなかった理由を説明する可能性がある。著者らはまた、高い塩摂取量が主に若年層および男性で観察されたと報告した。彼等はまた、頻繁なアルコール摂取が塩摂取量に対する欲求の低下と関連していることも留意した。

　オーストリアの別の研究では、ほとんどの塩摂取量が食塩、穀物、肉、肉製品に関連していることが分かった。彼等はまた、塩摂取量が男性と肥満被験者で高かったことも観察した。

　国民健康栄養試験調査のデータによると、アメリカ人は毎日平均3.4 gのナトリウムを摂取しており、これは推奨１日用量よりも高い。

高塩含有食品

　ナトリウムと塩という言葉は同義語ではない。塩(一般的に食卓塩と呼ばれる)は、ナトリウムと塩化物からなる化合物である。人々はしばしばこれらの2つの言葉を同じ意味で使用するが、ナトリウムと塩の推奨１日用量は同じではないため、違いを知ることが重要である。グルタミン酸ナトリウム(味の素)、炭酸水素ナトリウム(重曹)、安息香酸ナトリウムなど、主に加工食品や缶詰食品の食品製造に使用されるナトリウム含有食品添加物は他にも沢山ある。

　塩は我々の毎日の食物の重要な成分である。それは不味い食物を美味しくし、そしてそれは様々な種類の加工食品や缶詰食品の防腐剤として使用されている。加工食品には、パン、チーズ、その他の乳製品や肉製品など、自然状態に変化した全ての食品が含まれる。一部の食品は塩分含有量が高いが、塩味がしないもの、例えば、ペストリー、シリアル、パン、ファーストフード、缶詰および加工食品などである。したがって、味だけでは食品中の塩含有量を決定することはできない。

包装食品中のナトリウム含有量を識別するために栄養表示ラベルを読む方法を知ることが重要である。栄養表示は通常、食品包装の裏面に印刷され、カロリー数だけでなく、製品内の様々な成分を一覧表示する。栄養情報リストは通常、一定量の食品(１回食分または100 g)に基づいており、必ずしも包装に含まれる全量ではないことを理解することが重要である。一般に低ナトリウム含有量は１回サービング当り140 mg以下のナトリウムと定義され、高ナトリウム含有量は１回サービング当り400 mg以上と定義される。

高塩分含有食品を摂取する人々は、食事中の塩摂取量が少ない人よりも肥満になる傾向がある。食事中の塩摂取量が多いと塩辛い食べ物のエネルギーと脂肪含有量が高いため、また塩辛い食べ物の味が良くなり、大量の食物を食べたいと言う欲求が高まるため、体重の増加に何らかの形で関連していることが判明した。

塩と高血圧

ナトリウムは細胞外液中の主陽イオン(正に荷電したイオン)であり、塩化物は主陰イオン(負に荷電したイオン)である。ナトリウムは多くの細胞機能にとって重要であり、塩化物とともに、それらは細胞外液の浸透圧に関与している。さらに、ナトリウムは神経細胞や筋肉細胞の興奮、酸塩基バランス、いくつかの消化酵素の分泌に不可欠である。低ナトリウム食はレニンーアンジオテンシンーアルドステロン系を活性化することができ、その結果、塩分保持および体液バランスの回復につながる。

ナトリウムの過剰摂取量(WHOによって１日当たり2 g以上のナトリウムまたは5 g以下の塩化ナトリウムと定義されている)は高血圧に直接関連しており、毎日の塩摂取量が多いほど収縮期血圧が高いことが分かった。さらに高塩摂取量は生理学的に夜間血圧低下を鈍らせ、外来血圧モニタリングにおいて昼間の心拍数を増加させることが見出された。逆に、食事中のナトリウム/塩摂取量の減少は、血圧低下だけでなく、心血管の罹患率および死亡率の低下にもつながり得る。

高塩摂取量と高血圧を結び付ける多くのメカニズムがある。

１．  保水性－これは高い塩摂取量がより多くの保水をもたらし、循環量の増加、心拍出量の増加、および腎臓灌流圧の上昇につながることを実証したガイトンの古典的な概念によって腎臓灌流圧が上昇すると、腎糸球体ろ過速度が増加し、ナトリウム排泄量が増加し、体内の体液バランスの回復を目指す。高塩摂取量に対するこの生理学的反応は圧力－ナトリウム利尿メカニズムと呼ばれる(図１)。腎臓のナトリウム排泄能力が損なわれると、高血圧が発症することがある。しかし、他のいくつかの研究では、循環量と心拍出量が塩に敏感な人と塩に敏感でない人の間で類似していることが示された。彼等はナトリウムの非浸透圧貯蔵によってこれらの知見を説明し、ナトリウムが保水性なしで体内に貯蔵され得ることを意味する。

２．  高ナトリウムが小さな抵抗性動脈におけるリモデリングを引き起こすにつれて全身末梢抵抗性の増加－小さな抵抗性動脈の血管リモデリングに対するナトリウムの効果は、正常血圧および高血圧の固体の両方で起こり得る。高血圧が発症する危険性は、塩非感受性の人と比較して、塩に敏感な正常血圧の人の方が高いことが分かった。

３．  内皮機能障害－塩摂取量の多さが内皮依存性血管拡張の原因である内皮－酸化窒素(NO)の顕著な減少を引き起こす可能性があることが判明した。酸化窒素の低下は血圧上昇だけでなく、多くの血圧非依存性の心血管合併症にもつながる。

４．  大きな弾性動脈の構造と機能の変化－高塩摂取量が大きな弾性動脈の特性に影響を与え、血管の剛性の増加につながる可能性があることが判明した。

５．  自律神経細胞供給と心血管系の交感神経活動の調節。

塩感受性

塩感受性は食事による塩摂取量に対する個人の血圧感受性と定義され、血圧変化は塩摂取量の変化と並行している。塩に敏感な個人では、生理学的圧力－ナトリウム利尿メカニズムが損なわれ、腎臓はナトリウムの高摂取量に応答して十分な量のナトリウムを排泄できなくなる。したがって、人々は塩感受性と塩非感受性の個人に分けられ、高血圧患者の約50～60％が塩感受性であると推定された。塩感受性は高齢者、女性、肥満被験者、および慢性腎臓疾患患者においてより一般的である。塩感受性はアフリカ系の人々や東アジア地域の人々でより一般的であるため、民族固有の塩感受性も認識された。

塩感受性の背後にあるメカニズムは複数ある。それらには、高尿中ナトリウムに対する異常な腎臓排泄反応によって引き起こされるナトリウムの保持、レニンーアンジオテンシンーアルドステロン系の鈍い抑制、交感神経系の刺激、インスリン抵抗性、遺伝子多型、および炎症過程が含まれる。

塩感受性と高血圧症の病態生理学的メカニズムとの間に明確な関連性があるにもかかわらず、医師は塩感受性の実用的な診断検査がないために、この事実を日常の臨床診療で使用しないわけにはいかない。

個々の患者が毎日の塩摂取量を表現することは困難である。24時間尿中ナトリウム排泄量を測定し、これらの知見を個々の患者の自己報告塩摂取量に関連付けた研究では、加工食品に隠された塩含有量を定量化することが困難であるため、自己報告塩摂取量に過小評価があることが判明した。いくつかの報告では、過小評価の程度は29％から41％の範囲であった。

塩制限と血圧低下

塩制限は血圧を低下させることができることが示されており、１日当たり約1.75 gのナトリウム(4.4 gの塩化ナトリウム/日)の減少は、収縮期/拡張期血圧の平均低下とそれぞれ4.2/2.1 mmHgであった。高血圧患者ではより顕著な効果(5.4/2.8 mmHg減少)があった。

多くの試験では塩摂取量を適度な量に減らすことが心血管疾患の危険率低下と関連していることが示唆されているが、心血管疾患と死亡率を減らすための最適なナトリウム摂取量に関する前向きランダム化比較試験では決定的な証拠は提供されていない。

一般に中程度の量(１日当たり2.3～4.6 gのナトリウム、5.75～11.5 gの塩化ナトリウムに相当)への減塩は、高血圧を軽減し、それに応じて心血管合併症を軽減するための費用対効果の高い方法と考えられている。

塩制限の不遵守は、制御が困難で耐性のある高血圧の最も重要な原因の1つと考えられていることに言及する価値がある。

塩と降圧剤

最近の測定分析では、ヒドロクロロチアジドと組み合わせたカルシウム・チャンネル遮断薬が、塩感受性の個人の血圧を下げるのに最も効果的な降圧薬であることを示した。治療された高血圧患者では、効果的な塩制限は、降圧剤の数および/または用量を減らすのに役立つ可能性がある。

低塩摂取量：それは本当に危険か？

前向きコホート研究では、食事によるナトリウム摂取量の減少(１日当たり2 g以下のナトリウム)は血圧を下げることができるが、正常血圧と高血圧症との両方で有害事象(全死因および心血管死亡)のリスク増加と関連しており、J字型の曲線現象が示唆された。それどころか、疫学研究は食事中の低塩分の悪影響を示さなかった。

現在、心血管危険率の低下と有害な転帰の点で、中程度の摂取量(2.3～4.6 g/d)よりも低ナトリウム摂取量(2 g以下/日)を支持するランダム化比較試験からの説得力のある証拠はない。

ナトリウム塩対カリウム塩

多くの研究で、高ナトリウムと高血圧の直接的な関係と高カリウムと高血圧の逆の関係が示されている。また、ナトリウム塩の減少とカリウム塩の摂取量増加は血圧を下げ、一般的な身体健康を改善し、塩感受性を低下させる可能性があることも繰り返し示されており、ナトリウム塩をカリウム塩で置き換える事を勧める。カリウムが豊富な食品には、ドライフルーツ(レーズン、アプリコット)、レンズ豆、豆、ジャガイモ、ほうれん草、ブロッコリー、アボガド、バナナなどがある。

様々なガイドラインの現在の推奨事項

2020年国際高血圧学会グローバル高血圧実践ガイドラインは、調理時や食卓で添加される塩の量を減らし、ファーストフード、醤油、加工食品(パンやシリアルを含む)などの高塩含有食品の消費を回避または制限することを推奨している。彼等はまた、塩摂取量を減らし、新鮮な野菜や果物の消費を奨励するための人口ベースの努力を推奨している。

2018年の欧州心臓病学高血圧ガイドラインおよびWHOの2020年声明は、ナトリウム摂取量を一般集団および高血圧患者において、１日当たり2 g以下(１日当たり5 g以下の塩に相当)に制限すべきであると勧告している。

行動計画

塩摂取量の削減は政府、食品製造者、一般市民の間の協力的な努力を必要とする公衆衛生上の優先事項であるべきである。

WHOは2025年までに世界の塩摂取量を相対的に30％削減する行動計画を提案した。個々の目標を達成するために、彼等は食品製造者がより健康的で低塩含有量の食品を生産するための規制を導入することを推奨し、また、高塩摂取量の危険性と健康的な代替品についての消費者の意識を高める行動を取ることを推奨している。

結論

高塩摂取量は正常血圧および高血圧の個人の両方で心血管系に有害である。多くの食品には塩が含まれており、高消費量を避けるために、食事中の塩含有量に注意する必要がある。高塩摂取量と高血圧との関連は十分に確立されており、すべてのガイドラインは高血圧を減らすための実証済みの対策の1つとして食事性塩を減らすことを推奨している。食事中の塩分が少なすぎると、有害な心血管疾患につながる可能性があるため、塩摂取量を適度な量に制限することを勧める。人口ベースのキャンペーンは、高塩摂取量の危険性と不健康な食事をより健康的な食事に置き換えるための利用可能な措置について、一般の人々の意識を高める必要がある。