招待解説：他の変数からの情報を借りてナトリウム摂取量の推定を改善できるか？

招待解説：他の変数からの情報を借りてナトリウム摂取量の

Invited Commentary: Can Estimation of salt Intake Be Improved by Borrowing from Other Variables?

　食事によるナトリウム摂取量の推定には問題がある。最も正確な測定は、複数の24時間の尿採取からの平均ナトリウム排出量であるが、そのようなアプローチは実用的ではない。Women’s Health Initiativeのデータを使用して、Prenticeらはナトリウムおよびカリウム排出量の構成された推定値と心血管転帰との関係を評価した。較正された推定値は、食物摂取頻度質問票、年齢、体格指数、人種、サプリメント使用、喫煙状態、教育レベル、収入、およびアスピリン使用からの自己申告によるとナトリウム対カリウム比の関数であった。一般的に較正された推定値を使用した結果との関連は、予想される方向であった。ナトリウムとカリウムの比率とナトリウム摂取量については直接的であり、カリウムについては間接的である。予想外の関連性は、ナトリウムとカリウムの比率とナトリウム摂取量が低い出血性脳卒中のリスクの増加と、カリウム摂取量が多いとリスクの増加、およびナトリウム摂取量と虚血性脳卒中のゼロの関係であった。全体として、我々の評価は、著者が食事中のナトリウムとカリウムの平均摂取量の推定を改善したと言うことであった。しかし、較正された推定値が実際に将来の臨床イベントの推定値を改善することを示すには、さらに多くの作業が必要である。この方法論の問題にうまく対処できれば、彼等のアプローチは、観察結果における食事のナトリウムとカリウムの摂取量の推定を改善する可能性がある。

　方法論の問題は、研究者達がナトリウム摂取量と心血管疾患、脳卒中、腎臓病などの転帰との関係を評価する観察結果を悩ませている。観察結果、特に推定された個人レベルの摂取量を心血管疾患と関連付ける集団内研究は著しく不均一であり、ナトリウム摂取量と心血管疾患の直接的な進行関係、逆の関係、ヌル所見、およびJ字型またはU字型の関係を示している。同じデータセットを個別に分析しても、矛盾する結果が得られている。このような結果は、方法論の問題が矛盾を説明している可能性を浮き彫りにしている。

　これらの観察結果において、最も重要な方法論的課題はナトリウム摂取量の推定である。2つの主なアプローチは、採尿と食事調査である。これらのうち、尿の収集が好ましい。健康な人が消費するナトリウムの90％以上が尿中に回収されるため、尿中のナトリウム排泄量は食事によるナトリウム摂取量の十分な代用と見なされる。摂取量は日々大きく変化するため、一貫した摂取量であっても尿の排出物と同様に、複数回の採尿が望ましい。その結果、一日の測定はグループの摂取量を特徴付けるのに十分ではあるが、個人の通常の摂取量を評価するには不正確過ぎる。しかし、24時間尿試料を1つでも採取することは、参加者の負担が大きくなる。夜間およびスポットの両方の尿試料は、参加者が収集するのが簡単であり、24時間の尿採取よりも完了する可能性が高くなる。但し、尿中ナトリウム排泄量は一日を通して一定ではないため、ナトリウムの日内排泄に影響を与える要因(利尿薬、降圧薬、臨床症状、その他の要因)に関連する系統的な偏りが生じる可能性がある。

　ナトリウム摂取量の食事評価の方法には、食事記録の使用、24時間の食事の思い出し、および食品頻度質問票が含まれる。食品頻度質問票は数ヶ月または数年にわたる食習慣について尋ねることによって通常の摂取量を推定するが、その正確さは含まれる食品の数と関連性、特定の製品情報の欠如、ナトリウムにとって特に重要な問題、そして思い出し偏向の高い可能性によって制限される。全ての食事調査において、ナトリウム摂取量の推定における誤差は、1) 食卓で加えられた塩、調味料、および調理中の情報の欠如、2) 報告された食品のナトリウム含有量を決定するための不完全でまれにしか更新されない食品組成表に依存、および3) 消費された食品の種類と量の不正確な報告。経験的にナトリウムはエネルギー摂取量と高度に相関しているため(r＝0.8)、ナトリウム摂取量の過小評価につながることがよくある。

　食品頻度質問票を含むほとんどの食事評価ツールで一般的であるエネルギー摂取量の過少報告は、誤差が不均一であり、しばしば主要な研究変数に関連付けられているため、ナトリウム摂取量の推定における体系的な誤差につながる可能性がある。例えば、太りすぎや肥満の参加者は、一般的に痩せた参加者と比較して食事の摂取量を過小評価している。栄養素密度、つまり摂取量1,000 kcal当りの栄養素の量は、絶対量が過小評価されている場合でも正しい可能性がある。しかし、ナトリウムは高度に加工された食品から大量に含まれることが多いため、ナトリウム密度でさえ不正確になる可能性がある。

　これに関連して、Prenticeらは、Women’s Health Initiative (WHI)観察研究またはWHI食事療法試験の対照群のいずれかに参加し、食品頻度質問票を完了した女性85,850人でナトリウムとカリウムの比率、ナトリウム摂取量、およびカリウム摂取量の較正された推定値と臨床転帰との関係を評価した。平均追跡期間は12年であった。較正された推定値は24時間の尿採取(20％の反復採取)を提供したWHI参加者のサブスタディ(n=450)で導出された方程式を使用して得られた。食事摂取量の較正された推定値は、従属変数の期待値、つまりこの式から推定尿中電解質排泄量であった。独立変数は食品頻度質問票、年齢、体格指数、人種、サプリメント使用、喫煙状態、教育レベル、収入、およびアスピリン使用から自己申告されたナトリウム対カリウムの比率であった。較正は食品頻度質問票のみに基づいた較正されていない値と比較して、ナトリウム対カリウム比およびナトリウム摂取量の推定値を増加させ、推定カリウム摂取量を減少させる傾向があった。

　一般に心血管疾患の結果とナトリウムとカリウムの比率、ナトリウム摂取量、およびカリウム摂取量の較正された推定値との関連は、予想された方向にあった。統計的に有意ではなかった。高血圧の発症率は較正されたナトリウムとカリウムの比率およびナトリウム摂取量と正に有意に相関していた。これらの曝露が20％増加した場合の推定ハザード率は、それぞれ1.15および1.29であった。心血管疾患の結果については、較正されたナトリウムとカリウムの比率が20％増加した場合の対応する推定ハザード率は、複合心血管疾患の結果では1.11、1.13であった。冠状動脈性心臓病、および心不全の場合は1.20であった。予期しない直感に反する関連性は、ナトリウムとカリウムの比率とナトリウム摂取量が少ない患者では出血性脳卒中のリスクが高く、カリウム摂取量が多いとリスクが高くなり、ナトリウム摂取量と虚血性脳卒中の関係は無効であった。一般に較正された摂取量と推定された関連性は、較正されてない食事摂取量からの対応する推定値よりも強く、より広い信頼区間を持っていた。

　本論文はいくつかの長所があるが、その中で最も重要なのは、ナトリウムとカリウムの摂取量を評価するための満足のいくツールとして一般に受け入れられていない食品頻度質問票から有用な情報を取得する努力である。その他の強みには、その多様な人口、多数のイベント、長期間のフォローアップ、および厳密なイベント確認手順が含まれる。

　この研究には、いくつかの制限と警告もある。第一に、食事摂取の代用としてカリウム排泄量を使用することは問題がある。尿中に排泄される食事性カリウムの割合は、通常80％未満であり、結果に関連する可能性が高い人種や食事の他の側面などの臨床的特徴によって異なる。第二に。いくつかの関連性は逆説的であり、特にナトリウムとカリウムの比率が低いこととナトリウム摂取量の関連性、およびカリウム摂取量が高いことと出血性脳卒中との関連性であった。また、ナトリウム摂取量の増加は血圧を上昇させるという無作為化試験からの確固たる証拠にもかかわらず、ナトリウム摂取量と虚血性脳卒中との関係は弱く、これは脳卒中と強く病因的に関連している。第三に、欠乏ラットらの研究結果はカリウム摂取量に関連するWHIの所見について不確実性をもたらした。WHIデータを使用した出版物では、研究者達はカリウム摂取量の増加による出血性脳卒中のリスクの減少への有意でない傾向を含むカリウム摂取量と健康転帰の関連性を報告した。

　較正式に関連するいくつかの問題がある。第一に、尿中電解質排泄量の大きな変動を考えると、固定摂取量であっても、較正された推定値でさえ不正確であり、したがって、関連性が過小評価されている可能性がある。第二にPrenticeらは「バイオマーカー」の較正を強調したが、方程式には、例えば、アスピリンや栄養補助食品の使用など、電解質摂取量の推定の改善に因果関係があるとは思わない要因が含まれていた。第三に、較正方程式は、主に健康な白人女性で構成されているWHI集団を超えて一般化されない可能性がある。アジア人とヒスパニック、および慢性腎臓疾患などのナトリウム排泄に影響を与える慢性状態の人へのその適用は不確かである。

　第四の懸念は混乱である。較正方程式は、較正方程式の予測因子から混乱を招く可能性がある。具体的には、較正された推定値は実際の食事摂取量だけでなく、結果に関連する方程式の他の独立変数(より引く教育レベル、非白人の人種/民族性、およびより高い体格指数)も反映する。著者らは、例えば、教育水準の低い、肥満の、非白人のアスピリン使用者から生じる較正された推定値の割合と比較して、推定されたナトリウム摂取量のどの割合が実際のナトリウム摂取量であるかを識別するのに十分な情報を提示しなかった。較正された摂取量と独立変数の相関行列は有益である。較正されたナトリウム摂取量とこれらの予測変数との相関が低いことは、この方法を後押しするであろう。較正されたグループの平均ナトリウム摂取量が真実に近い場合でも、付随するイベントは各個人の推定に基づいて予測される。

　結論として、著者らは現在の食事の推奨事項、すなわち、心血管疾患を防ぐ手段としての食事によるナトリウム摂取量の減少とカリウム摂取量の増加を支持する多数の発見を文書化した。それでも、いくつかの直感に反する発見があった。したがって、彼等の研究の再現と潜在的な混乱の解明が保証される。そのような複製には、男性や他の人種/民族グループの人々を含む幅広い集団での較正方程式の開発、およびより良い基準としての24時間尿の複数の収集が含まれるべきである。

　全体として、我々の評価は、著者が食事中のナトリウムとカリウムの平均摂取量の推定を改善したと言うことである。しかし、較正された推定値が実際に将来の臨床イベントの推定値を改善することを示すには、さらに多くの研究が必要である。この方法論の問題にうまく対処できれば、彼等のアプローチは観察研究における食事のナトリウムとカリウムの摂取量の推定を改善し、おそらく政策を導く可能性がある。