食事中のナトリウムと血圧との間の摂取量応答関係：
133件のランダム化比較試験のメタ回帰分析
Dose-Response Relation between Dietary Sodium and Blood Pressure: A Meta-Regression Analysis of 133 Randomized Controlled Trials
By Niels Graudal, Thorbørn Hubeck-Graudal, Gesche Jürgens、Rod S Taylor
The American Journal of Clinical Nutrition 2019;109:1273-1278
2019.04.26
要約
背景
モデル－ベースの研究で予測されるナトリウム摂取量の減少による死亡率の低下の影響は、人口研究でのナトリウム摂取量の低下に関連して観察された死亡率の増加と矛盾する。これは死亡率モデル化研究で使用されたナトリウム減少と血圧との間の摂取量応答関係の過大評価を反映している可能性がある。
目的
現在のメタ回帰分析では、平均血圧が一般集団の75パーセンタイルより上または下の研究グループにおける摂取量応答関係を推定する。
方法
1946年1月1日から2018年4月11日までの文献検索に基づいて、健康または高血圧の個人をナトリウム減少または通常のナトリウム摂取量に割り当てる133件のランダム化比較試験を特定した。効果修飾因子について調整された平均ナトリウム減少対平均血圧効果の多変量回帰分析を実施した。
結果
平均血圧が75パーセンタイルを超える研究グループ(131/78 mmHg収縮期血圧／拡張期血圧)ではナトリウム減少と血圧との間に線形の摂取量応答関係の強力な証拠があった。収縮期血圧の場合、摂取量応答関係は-7.7 mmHg/100 mmolナトリウム減少(95％信頼区間：-10.4、-5.0)であり、拡張期血圧の場合は-3.0 mmHg/100 mmolナトリウム減少(95％信頼区間：-4.6、-1.4)であり。平均血圧が131/78 mmHg以下の研究グループでは、ナトリウム減少と血圧との関係は弱かった。収縮期血圧の場合は-1.46 mmHg/100 mmolナトリウム減少(95％信頼区間：-2.7、-0.20)であり、拡張期血圧の場合は-0.07 mmHg/100 mmolナトリウム減少(95％信頼区間：-1.5、1.4)であった。
結論
母集団の上位25パーセンタイルに血圧がある研究グループのみが、ナトリウム減少による血圧の臨床的に有意な低下を示した。一般集団の食事によるナトリウム摂取量を減らすと言う方針は、高血圧患者を対象とするために再構成する必要があるかもしれない。
はじめに
ナトリウムの声明に不可欠な効果は血圧を維持することであり、これは血圧が食事で摂取されるナトリウム量に比例するという仮説を導いた。しかし、この因果仮説を一般化する可能性は疑問視されている。ランダム化比較試験のメタアナリシスは、血圧に対する食事性ナトリウム減少の影響が、正常血圧者、特に血圧分布の最も低いパーセンタイルの個人では無視できることを示している。さらに、投与量応答研究では、血圧が130/80 mmHg未満の個人におけるナトリウム減少と血圧の比例関係を示すことができなかった。
これらの結果は、ほとんどの集団の血圧がナトリウム摂取量の変化に弱く反応する可能性が高いことを示している。さらに、ナトリウム減少の潜在的な副作用(レニン－アルドステロン系および交感神経系の活性化、および脂質の) 血中濃度の上昇)は、集団の死亡率を低下させるのではなく、上昇させる可能性がある。副作用は一過性であると主張されているが、恒久的な減塩に関する原始的な集団研究は、最近のメタアナリシスおよび集団研究によっても示されているように、副作用が持続的であることを示している。これは低ナトリウム摂取量に関連する死亡リスクの増加を示している。対照的に人口モデル化研究では、ナトリウム減少によって世界中の数百万人の命が救われると予測されている。観察されたデータとモデル化されたデータの間のこの不一致は、モデル内の血圧が高い研究グループからのデータの過剰表現を部分的に反映している可能性がある。
ナトリウム減少、血圧、および死亡率との間の推定される因果仮説は、食品医薬品局、アメリカ疾患予防管理センター、アメリカ心臓協会、およびアメリカ栄養士協会が推奨しているようにナトリウム摂取量を2,300 mg/d以下まで減らすために一般人口の食品供給のナトリウム含有量を制限する現在の国内規制の正当化の基本である。しかし、この関係が高血圧者のみに適用される場合は、これらの一般的な推奨事項を修正する必要がある。この政策論争を通知するために、健康な参加者または高血圧の参加者のランダム化比較試験の系統的レビューからのデータを使用して、ナトリウム減少量と血圧応答との間の摂取量応答関係を調査する。
方法
結果
以上の章は省略。
考察
高血圧におけるナトリウム減少と血圧との間の臨床的に有意な摂取量応答関係(収縮期血圧／拡張期血圧の場合は-7.7/-3.0 mmHg/100 mmol)と正常血圧における少量の摂取量応答関係(-1.46/-0.07 mmHg/100 mmol)人口のベースライン血圧に従って、血圧に対するナトリウム減少の影響の証拠を層別化することの重要性を強調する。2番目と3番目の四分位数を別々に分析すると、75パーセンタイルの分析と同様の結果が示され、血圧が140/90 mmHg未満の研究の分析では、わずかに大きな効果(-1.79/-1.2 mmHg)が示された。75パーセンタイル(131/78 mmHg)は塩分感度の変化に対する妥当なカットオフである。最も頻繁な同時介入は、血圧が131/78 mmHgを超えるグループでの降圧剤の使用であった。多変量モデルでは、降圧剤の使用はモデルの結果に統計的に有意な影響を及ぼさなかった。
含まれている母集団のほとんどは白人であった。これは、以前のメタアナリシスが黒人とアジア人に大きな影響を与えることを示しているため、結論の一般化を制限する可能性がある。しかし、最近の分析では、民族間の違いは少なくとも部分的には年齢やベースライン血圧などの研究効果修飾因子の違いに起因する可能性があることが示された。さらに、現在の多変数分析では、黒人とアジア人の統計的に有意な独立した効果係数は示されなかった。したがって、明確な結論を引き出すには、黒人とアジア人でのさらなる研究が必要であるが、現在の結果はすべての民族に一般化できる可能性がある。
メタ回帰分析に固有の問題は、生態学的誤謬の可能性である：血圧が131/78 mmHg以下の研究全体で、ナトリウム摂取量の変化と血圧変化との間に相関関係はないが、そのような相関関係は個々の研究、および血圧が131/78 mmHg以上の研究全体で、ナトリウム摂取量の変化と血圧変化との間に有意な相関関係があるが、そのような相関関係は個々の研究内に存在しない可能性がある。この誤謬が存在しないことを確認する唯一の可能な方法は、現在の分析に含まれる133件の研究のいずれにも利用できなかった個々の参加者のデータを分析することである。ナトリウム減少の効果は間違いなくベースライン血圧に依存するため、このような誤謬のリスクは通常の平均血圧にもかかわらず、正常血圧と高血圧の両方の参加者を含む研究で特に大きくなる。したがって、高血圧の個人を含まない正常な平均収縮期血圧を使用して63件の研究で感度分析を実行した。この分析は、一次分析と同じ結果を示した。さらに、高血圧研究と正常血圧研究の両方の分析は、摂取量応答関係を分析した個々の研究結果と同じであり、生態学的誤謬の可能性が低いことをさらに示している。
現在の調査結果は一般に個人を異なる摂取量に割り当てた研究と、1日の総ナトリウム摂取量が高血圧患者の血圧と有意に関連していることを示す集団研究と一致しているが、正常な血圧の個人ではそれほど関連していない。28件の正常血圧および28件の高血圧研究の以前の小規模な分析は我々と同様の結果を示したが、7日未満の期間および250 mmolを超える過剰なナトリウム摂取量の研究が含まれていた。別の分析では、12の正常血圧研究グループでより高い摂取量応答関係が見つかった。その内の1つを除く全てが母集団の血圧分布の上位50パーセンタイルが平均血圧であり、その内の3件には高血圧者が含まれていた。この研究は死亡率を予測するために1つのモデル－ベースの研究にデータを提供したが、別のモデル－ベースの研究では、正常血圧集団におけるナトリウム減少と血圧の関係を個別に分析せず、すべてのベースライン血圧からの単一の摂取量応答分析を使用した。したがって、これら2つのモデル化研究における摂取量応答関係は過大評価されている可能性があり、これはモデルにおけるホルモン、脂質、および心拍数に対するナトリウム減少の潜在的な副作用の省略とともに死亡率の予測される減少に貢献した。
収縮期血圧に対するナトリウム減少のわずかな影響でさえ、特にナトリウム減少に悪影響がない場合は、一般の人々に有益な影響を与える可能性がある。しかし、潜在的な悪影響はランダム化比較試験で確認されている。さらに、モデル化研究の予測とは対照的に、ナトリウム減少による死亡率低下はランダム化比較試験では実証されていない。減塩食または通常のナトリウム食に3年以下ランダムに割り当てられた前高血圧者の3,126人の太りすぎの個人を対象とした最近の長期間追跡調査では、20年間の全死因による死亡率の違いを示すことができなかった。同様にナトリウム摂取量と血圧との間に有意な関連があるにもかかわらず、人口調査では、ナトリウム摂取量が少ないと死亡率が高くなる行動を取るが示されている。4つの大規模な集団研究全体からの133,118人の最新のメタ分析は次のように結論付けている。低ナトリウム摂取量と心血管疾患および死亡リスクの増加との関連は、高血圧の有無にかかわらず観察される。したがって、これらの発見は特定された潜在的な有害作用が実際に有害である可能性があり、ナトリウム減少はおそらく一般集団の標的ではなく、ナトリウム摂取量の多い高血圧の標的であるべきであることを示している。
現在の調査結果はアメリカ人のための食事療法ガイドラインの最新の一般的な批評を支持している。全米医学アカデミーは食事療法ガイドラインの完全性が損なわれ、食事療法ガイドラインを更新するプロセスを再設計する必要があると結論付けた。食事療法ガイドラインでは、塩摂取量を100 mmol未満に減らす必要があると述べている。これに関連して、36ヶ月の追跡調査のランダム化比較試験では、42 mmolと17 mmolのナトリウム減少しか得られていないことに注意する行動を取るが重要である。中国の60の村を低ナトリウムのカリウム塩代替物にランダム化し、60の村を通常の塩にランダム化した最近の18ヶ月の試験では、統計的に有意であるが、臨床的に重要ではないナトリウム減少はわずか14 mmolであった。これらの長期的な減塩レベルに基づいて、我々の結果は、-0.1から-0.6 mmHgの収縮期血圧の低下が拡張期血圧に影響を与えることなく得られる可能性が高いことを示唆している。ナトリウム減少には副作用があり、いくつかの集団研究で低ナトリウム摂取量が死亡率増加に関連していることを考慮すると、この適度な収縮期摂取量応答関係が一般集団でナトリウム減少を正当化するかどうかは疑問である。
