世界中の減塩主導の系統的レビュー：2025年の世界的な
非感染性疾患の減塩目標に向けた進捗状況の中間評価
A Systematic Review of Salt Reduction Initiatives around the World:
A Midterm Evaluation of Progress towards the 2025 Global
Non-Communicable Diseases Salt Reduction Target
By Joseph Alvin santos, Dejen Tekle, Emaaalie Rosewarne, Nadia Flexner, Laura Cobb, Ayoub Al-Jawaldeh, Warrick Junsuk Kim, Joao Breda, Steohen Whiting, Norm Campbell, Bruce Neal, Jacqui Webster, Kathy Trieu
Advances in Nutrition 2021;12:1768-1780 2021.03.07
要約
2013にWHOはすべての加盟国が2025年までに人口の塩摂取量を30％削減することを目指すことを推奨した。2019年は中間点であり、この目標に向けた各国の進捗状況を評価する重要な時期である。本レビューは2019年の世界中のすべての国の減塩主導を特定し、減塩目標の達成における各国の進捗状況を定量化することを目的としている。関連するデータは査読された灰色の文献の検索を通じて特定され、減塩または塩チャンピオンの既知の国のリーダー、WHOの地域代表者、および国際的な専門家に送信された事前入力された国の質問票からの回答が追加され、さらなる情報を要求した。プログラムの影響の評価を含む各国の戦略の核となる特徴が抽出され、要約された。合計96ヶ国の全国的な減塩主導が特定され、2014年に報告された数の28％の増加に相当する。主導の約90％はアプローチにおいて多面的であり、60％は規制要素を持っていた。アプローチには設定への介入(n=74)、食品の再処方(n=68)、消費者教育(n=50)、包装表面の表示付け(n=48)、および塩税(n=5)が含まれる。2014年以降、消費者教育を除いて、それぞれのアプローチを実施する国の数が増加している。プログラムへの影響に関するデータは限られていた。大幅な減少(2 g/日以上)を報告した国は3ヶ国、中程度の減少(1～2 g/日)を報告した国は9ヶ国、平均塩分がわずかに減少した(1 g/日以下)と報告した国は5ヶ国であった。時間の経過と共に摂取量が増加するが、ベースラインからの塩摂取量の目標とする30％の相対的減少をまだ達成している国はない。要約すると、2014年以降、世界中で減塩主導の数が増加している。現在、より多くの国が構造的または規制的アプローチを選択している。しかし、他の国々では努力を早急に加速し、再現する必要があり、減塩目標を達成するには戦略のよい厳密な監視と評価が必要である。
はじめに
非感染性疾患は世界の主要な死因であり、2016年の4,150万人の死亡(5,700万人の死亡の71％)の原因であり、他のすべての原因を合わせたものよりも多くなっている。非感染性疾患のうち、心血管疾患がほとんどの死亡の原因であり、血圧上昇が心血管疾患の主要な危険因子である。最近の世界疾病負荷調査によると、2017年の高血圧による死亡者数は1,040万人、障害調整生命年は2億1,800万人であり、過剰な塩摂取量は高血圧の原因として確立されている320万人の死亡と7,000万人の障害調整生命年の原因であった。
2013年にWHOは2025年までに非感染性疾患による早期死亡率を25％削減するという９つの世界的な目標の一部として、人口の塩摂取量を30％削減するように全ての加盟国に勧告した。人口の塩摂取量を減らすことは、非感染性疾患の負担を減らすための最も費用対効果の高い介入の１つであると考えられており、したがって、全ての国にとって優先行動と考えられている。2014年に世界中の減塩主導の系統的レビューは合計75ヶ国が2010年に報告された数の2倍の全国的な減塩主導を実施していることを報告した。アプローチには製品の塩含有量を減らすための食品の再処方、消費者教育、包装表面の表示付きスキーム、塩税、および環境への介入が含まれていた。その後のレビューでは、塩摂取量の削減におけるこれらの国レベルの主導の効果が報告された。全ての減塩介入が国レベルで実施されている訳ではないことを認識し、州および共同社会レベルの主導別のレビューはこれらの行動も効率的であることを示した。しかし、介入のほとんどは高所得国で行われたことは注目に値する。2016年にWHOは減塩のためのSHAKE Technical Packageを発行し、監視、ハーネス業界、表示、知識、環境基準の採用という５つの主要な行動分野を通じて減塩戦略を実施する加盟国をさらに支援した。これは、各国がこの知識を適応させ、実施し、効果的な政策と介入に変換するという観点から発表された。減塩主導の継続的な監視と評価は知識の共有とサポートが必要な分野の特定に不可欠である。
本レビューの目的は2014年の前回のレビュー以降の減塩主導の実施における各国の進捗状況を定量化して説明する目的で、2019年に世界中の全国的な減塩主導を特定することである。2019年は世界の塩摂取量目標が承認された年(2013年)と総合レビューが達成されるべき年(2025年)の中間点として重要である。
方法
結果
以上の章は省略。
考察
本レビューは2014年から2019年にかけて国の減塩主導を持つ国の数が増加していることを示した。前回のレビューで示された2010～2014年までの相対的な増加(134％の増加)は、現在のレビューで記録されたもの(2014年から2019年にかけて28％の増加)、2019年の既存の全国的な減塩主導(n=96)は、国連の全加盟国の約50％に相当する。しかし、人口レベルの減塩戦略を採用する国の数が層化しているにもかかわらず、各国が戦略を監視および評価し、目標とする塩摂取量の30％削減を達成するための取り組みを加速するために、より多くの行動が必要である。現在、より多くの国が塩摂取量の変化に関するデータを報告していることを確認することは心強いが(25/96)、報告されたデータの一部は地方レベルであり、一部は古くなったが、各国は黄金基準の24時間尿収集を採用した。一部の国では複数の期間にわたって利用可能なデータがあるが、評価の方法は時点間で比較できなかった。したがって、これらのデータは分析から除外された。17ヶ国が時間の経過とともに塩摂取量のわずかな(1ｇ/日以下)から大幅な(2 g/日以上)減少を示したが、ベースラインからの平均塩摂取量の目標30％相対減少を達成し、5 g/日の推奨限界値を達成した国はまだない。人口レベルの減塩介入の結果としての塩摂取量の変化の詳細な評価は別のレビューで公開される。何が機能するかを理解するには、国の減塩主導のより定期的な評価が必要である。特に戦略が効果的に塩摂取量を減らすことを確実にするために必要な適応を行うことができるように、戦略の存続期間中(介入の終わりだけでなく)に中間評価が必要である。人口の塩摂取量の変化を定期的に測定することは複数で費用がかかるため、実施の進捗状況、プログラム指標、および実施の既存の障壁と促進要因を調べるプロセス評価は、適応が必要な領域を特定するために実行可能で有益である可能性がある。
主な実施戦略は環境への介入、食品の再処方、消費者教育、包装表面の表示、および塩税であった。2014年以降、消費者教育を除いてこれらの各アプローチを適用する国の数が増加している。消費者教育プロセスの顕著な減少(30％の減少)は、情報の多くを考えると前回のレビューで国の質問票の回答率が低いことに一部起因している可能性があり(それぞれ50％と79％)、塩特有の消費者意識向上キャンペーンについては以前にアンケートで得られた。別の考えられる理由は、消費者教育は通常、介入の開始時に行われるが、リソースと時間がかかるため、維持されない可能性があるためである可能性がある。しかし、他のアプローチへの取り込みの増加は、消費者がより良い食品の選択をし、より少ない塩摂取量を容易にするため、より多くの国が現在、食品環境の変化に焦点を当てた構造的および政策ベースの主導を取り入れることを示唆している。事実、減塩への規制アプローチ(すなわち、食品中の塩含有量の義務的な目標、義務的な包装表示、設定における義務的な栄養基準、および塩税)の観点で、その様な措置を講じている国の数は2014年以来82％増加した。また、2014年の8ヶ国と比較して、16ヶ国が減塩を目的とした複数のタイプの規制を持っている。さらに、新たに特定された28の全国的な減塩主導のうち、61％が規制要素を持っている。以前の系統的レビューとモデル化研究は、義務的または立法的なアプローチがより効果的であり、人口の塩摂取量を大幅に削減する可能性がある行動を取ることを示している。各介入アプローチの進捗状況を研究によると監視および報告することは、これらの政策が機能するかどうかを評価し、ギャップを特定し、様々な状況や食事からの塩を摂取する人々の塩摂取量を減らすためにどのように適用できるかを理解するために不可欠である。
前回のレビューと同様に、全てのWHO地域で全国的な減塩主導が実施されている。しかし、主導数の進捗状況は地域によって大きく異なる。東地中海地域は2014年以来、最大の増加を記録した(2ヶ国から13ヶ国)。これはWHO地域事務所が地域の行動の枠組みを提供し、人口の塩摂取量を減らすための一連の会議を開催するための協調的な取り組みを反映している。同様に南北アメリカとヨーロッパの地域では、主導の数が増えており、地域の国々のそれぞれ3分の1以上と75％が国の減塩主導を持っている。これらの2つの地域には、現在、計画段階にある国の数も最も多くなっている(それぞれ6と4)。これらの2つの地域での主導の数の増加はWHOヨーロッパ人塩行動ネットワークと南北アメリカとカリブ海のナトリウム摂取の低減と心血管疾患の予防と管理のための戦略に基づくパンアメリカン保健機構によって促進される地域協力に寄与しているかもしれない。対照的に東南アジアとアフリカの地域では変化はなかったが、これは公開された文献のギャップと完了した国の質問票の数が少ない(n=2)ことが部分的に原因である可能性がある。最後に、西太平洋地域では、2014年以降、継続的な実施の証拠を見つけることができなかった太平洋島嶼国5ヶ国があった。これらの5ヶ国のために2014年に明らかにされた実施戦略の短期的な性質(すなわち、業界会議およびまたは消費者意識向上キャンペーン)によるものと推測される。また、文献からの情報が不足しており、これらの戦略が継続しているかどうかを評価するための記入済みの国別アンケートがない。構造的または政策ベースの主導とは異なり、これらの主導が前回のレビュー以降継続していることは想定していなかった。しかし、西太平洋地域の3つの新しい国が減塩戦略を実施していることが確認された。これは実施の程度は国によって異なるように見えるが、この地域に塩関連の活動が存在することを示唆している。特に塩摂取量と食生活が似ている国々の間で知識の共有を促進する地域ネットワークの確立は、国の減塩主導の採用を増やすのに役立つかもしれない。
所得グループ全体で国の減塩主導の数が増加している。高所得国、高中所得国、低中所得国でそれぞれ27％、43％、18％増加している。高所得層と高中所得層の両方で、より多くの国が食事の再処方、包装表示スキーム、および減塩主導の設定への介入の要素を取り入れている。多くの高所得国で一日の塩摂取量の約75％を占めると認識されている包装食品または加工食品、および低中所得国と高中所得国での加工食品消費量の増加傾向、これらの戦略はこれらの状況で減塩にさらに前向きな変化をもたらす可能性がある。しかし、塩が主に調理中または食卓で消費者によって追加された裁量の供給源から来る国では(多くの低中所得国で一般的な傾向)、消費者の塩の慣行を変更したり、塩を塩代替物に置き換えたりする介入がより関連性がある。それにもかかわらず、減塩における多要素アプローチ(構造的または政策ベースの手段を消費者教育と一緒に考慮する)が推奨されている。最後に、他の所得グループでは前向きな進展が見られたが、低所得国では国の減塩主導の実施にギャップがあった。心血管疾患の負担に対する高塩食の寄与は他の所得グループと比較して低所得国で最も低いが、低所得国で特に、加工食品や包装食品の摂取量を増やす方向への栄養の移行を経験している人に、過剰な塩摂取量を減らすための政策と介入を開発するための追加の支援が依然として必要である。
本レビューは幾つかの長所と制限がある。ここで報告された作業は査読済みの灰色文献の検索、国のプログラム・リーダーまたは塩擁護者との連絡、およびWHO代表者と減塩の世界的な専門家達との調整を含む我々の総合的なデータ収集を通して更新された2014年に確立された成長を続ける国家の減塩主導のデータベースに基づいている。戦略の実装を理解するために複数のデータ源を三角測量し、すべての文献から取得した情報を標準化された方法で文書化した。これにより、その可能性を排除することはできないが、主要な国の減塩主導が見落とされる可能性はほとんどない。2014年のレビューの質問票は2014年の質問票から学んだ教訓に基づいて更新および改訂され、4ヶ国でパイロット・テストが行われた。しかし、今回のレビューで回答率が低く(50％)、一部の国での減塩主導の状況に関するいくつかの矛盾を検証したり、最新の情報を入手することは出来なかった。さらに、我々のレビューには(公的機関の設定での幾つかの介入を除いて) 地方の減塩主導は含まれていなかった。これも塩摂取量の低下に貢献している。各データ・ポイントに複数の情報源が使用されていることを考えると、研究のバイアスまたは品質評価のリスクは適用できないと見なされた。
結論として、本レビューは2014年以降、世界の全国的な減塩戦略の数がさらに増加し、96ヶ国になったことを示している。現在、より多くの国が食品、食品中の塩含有量の目標、設定における食品調達方針または栄養基準、包装表示のスキーム、塩税などの構造的または規制的な実施戦略を選択している。東地中海、ヨーロッパ、および南北アメリカのWHO地域は国の減塩主導で最大の増加を示した。主導の実施増加は高所得国と中所得国で見られたが、低所得国では見られなかった。しかし、減塩戦略を採用する国の数が増えているにもかかわらず、2025年までに達成される予定の塩摂取量の目標30％相対削減をまだ達成していない。各国は目標削減を達成するための努力を加速する必要がある。信頼できる方法を使用して戦略をより定期的に監視および評価し、成功した要素に関する教訓を戦略に共有して、各国が2025年までに世界の減塩目標を達成できるようにする。
