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   塩戦争反対者刑務所でランダム化試験の呼掛けに結束  

Salt War Opponents Unite in Call for Randomized Trial in Prisons

By Larry Husten

Forbes 2018.05.21

　塩戦争の反対運動は大きくは賛同していないが、塩の疑問を解決する唯一の方法は大規模なランダム化比較試験であると言う彼等の信念に彼等は根拠を置いている。さらに、実際の社会でそのような試験を行うことは不可能に近いことに現在彼等は同意している。その代わり、試験は刑務所のような高度に管理された環境で行われることはほとんど確かに必要である、と今や彼等は言っている。

　科学界と医学界は塩摂取量勧告を巡って深く分かれている。現在のガイドラインは、アメリカ人の食事で約8.9 g/dの現在の塩摂取量から5.8 g/d以下に下げるように劇的な減塩を勧めている。アメリカ心臓協会と医学研究所(現在、国立医学アカデミー)は大多数の専門家達から支持を喜んでいる。しかし、意味のある少数の専門家達はこれらの勧告に対して強く反対してきた。低塩摂取量の支持者達は、減塩は血圧を下げると言う事実に自分達の立場を置いた；健康利益はこの血圧低下から必然的に得られると彼等は主張する。批判者達は、減塩が血圧を下げることには同意するが、全人口の減塩の利益と潜在的な害も厳密な条件で十分にテストされて来なかった、と主張する。

　2017年5月に塩戦争の6人のリーダーが共通の話題を見つけることを試みようとミシシッピー州ジャクソンに集まった。彼等は前アメリカ心臓協会会長のダニエル・ジョーンズのような著名な支持者達とデヴィッド・マッカロンのような同様に著名な批判者達である。今や6者は協力し、塩摂取量の結果をもたらす大規模な臨床試験を行うために2人の中正な臨床試験専門家を補充した。高血圧誌に発表された論文で、著者らは“管理された環境下のランダム化された臨床試験で我々は塩戦争を終わらせられるか？”と尋ねる。

　彼等の会合で、 “存在するデータに関して意見の相違は、死亡、脳卒中、心筋梗塞を含む厳しい臨床結果に及ぼす塩摂取量の影響を評価するランダム化された臨床試験でのみ解決される、”と彼等は報告している。

　グループの鍵となる勧告は、試験を成功させるには管理された環境下で行われる必要があるということであった。グループは“試験を行うための最高の設定”として刑務所の受刑者を決定する前に－軍人、病院、退職者社会を含む幾つかの意見を考えた。グループは重要な倫理問題と取り組む必要があることを認識していたが、“この方法は、食事の大部分を管理する可能性、多数の場所で多数の人数、ランダム化された集団設計を使用する可能性、年齢と民族の多様性、レビュー委員会を含めた研究インフラストラクチャー、囚人で研究する際の倫理に関する大量の文献の存在、彼等の健康結果を最適にする塩摂取量を示すことによりさらに受刑者に利益をもたらすことを指摘した。”

マッカロンは前に完全に共通基盤を見出せなかった科学者達によって書かれた論文の発表に至る工程を述べた。“我々の批評は、分野の専門家達からの展望のバランスが整理され市民の議論が結果として起これば、集団全体の減塩に賛成または反対の非妥協的な見解が取り扱われるだけの可能性に起因していた。市民は塩摂取量と健康を巡る対話が非常に激しくなったので、科学が建設的な方法の方向に進むにつれて市民は批判的な論争となった。ジョーンズ博士と私が一緒に始めることは、我々の間で信頼を発展させなければならない。専門家であるつもりの人々はもっとも最近の研究の解釈に意味ありげに同意した信頼であった。それは、減塩が血圧を下げると言う現在のパラダイムに挑戦して外挿によって健康と寿命を改善すると言う研究であるが、まだ前向きの方法を模索している。私が‘ジャクソン６’と名付けた最初のグループは意見と経験の多様性を論じるように、とジョーンズ博士と私は要求した。それらの多様な意見の全てを尊敬することで我々はランダム化比較試験の必要性とその同意とそれを発表する方法を伝える記録に関して全員一致の同意に達した。”

　ジョーンズは次のことを認識していた。“受刑者による試験は議論があり難しい。ここには2つの問題がある。研究は受刑者に利益をもたらす。受刑者は自分の栄養選択に自由を持っていない。したがって、塩摂取量問題を理解することは、栄養素選択についての受刑者のリーダーを信頼する受刑者に明らかに利益をもたらす。また、医学研究所(現在国立医学アカデミー)によって勧められているように、この種の研究は管理された集団でのみ可能である。”

　一方、塩専門家達は強く異なった意見を持っているかもしれない、と前FDA委員のロブ・カリフは言った。“決定的な臨床試験が必要であると言う一般的な意見があり、したがって、公衆政策は最高レベルのエビデンスに基づく。受刑者集団が正しい集団であるかどうかは参加者が試験を受け入れかどうかに全く依存しており、可能性と受諾性の両方のプロトコールの考察も含まれている。食事の減塩が本当に良ければ、疑いを越えてそれを証明することに大きな価値があり、将来の受刑者と同様に社会に利益をもたらす。”

　サリム・ユスフは論文著者ではないが、大規模な臨床試験の概念を支持している、しかし、全人口に低塩摂取量ガイドラインを勧める主要な批判者の一人であった。“全人口に非常に低い量まで (5.8 g/d以下の塩摂取量、または3.8 g/d以下までも) 減塩させることが我々が励むべき目標であることを幾つかのガイドラインは勧めている。可能で(北アメリカ5％以下がそのような低摂取量である)安全で、または心血管疾患あるいは死亡率を低下している美食家集団による長期間研究からはほとんどエビデンスがないと言う問題がある。事実、そのような低塩摂取量(アメリカやカナダの平均塩摂取量よりも実質的に低い)が高い死亡率や髙い心血管疾患と関係しているかもしれないと言う幾つかの国からの異なった研究者達によって行われた幾つかの観察研究かたの関心事がある。そのような低い塩摂取量は不十分な結果と関係していると言う懸念を与え、(そして低塩摂取量が結果を改善することを示唆した研究はない)観察研究は固有の限界を持っているので、低塩摂取量は時期尚早であり、全人口が実質的に塩摂取量を下げることを勧めることは多分、危険でもある。そのような極端な減塩を勧める人々は彼等の勧告についての安定性と利益に関する信頼できるエビデンスを明らかにするために研究すべきである。これは大規模で長期間のランダム化された試験を要求する。それらが完了するまで、ほとんどの西欧人口の食事に極端な減塩を勧めないことが賢明である。”

　ユスフは、試験が刑務所のような管理された環境でのみ可能であるかもしれない事実は低塩摂取量ガイドラインが非現実的であると言うエビデンスそのものであることも指摘した。“刑務所で試験することを本気で提案して、非常に関心を持ち見識のある人々のこの専門家グループは、幾つかの機関によって塩について提案されている目標値が如何に無益で馬鹿げているかを示している。多分、この提案はこれらの勧告の暗黒郷性を人々に気付かせる。試験が幾つかのガイドラインの提案のような低塩摂取量を達成し、利益(私は本気で疑っている)を示したとしても、刑務所システムを全てのアメリカ人が減塩し、厳しく統制された食事を食べるように我々は広げるか？他の集団で代わりとなる設計があるかもしれないが、それらは容易に同一とは見なされない。この専門家グループは、大規模試験は必要であるが、減塩についての現在の目標値を我々がテストするとなれば、そうすることは非常に難しい、と我々に認識させてから行わせる。”

　ユスフは次のように結論を下した：“公衆保健勧告はエビデンスに基づくだけでなく、可能でもなければならない－極端な減塩の場合、どれも達成されないように思える。”